响水“3·21”爆炸事故调查报告

响水“3·21”爆炸事故调查报告写在前面：本文整理自我国著名生产安全专家粟镇宇先生微信公众号《稳然学堂》所发系列文章《响水爆炸事故后我们该去向何方？》，共有政府篇、第三方机构篇与企业篇等三篇，是迄今为止周周所看到的对该事故最深度、最接地气的分析。

本号经粟老师授权，加以整理再发，以期通过反复学习，渐渐强化生产企业与一线员工们的安全意识，从根本上杜绝类似悲剧的上演：多一个人看到，就多一分安全。

合集的篇幅不短，但非常值得深度学习：其分析不仅专业而且实用、接地气，其态度更是客观审慎、悲天悯人。

三篇全文如下：第一篇：政府篇江苏响水天嘉宜公司“3⋅21”爆炸事故造成了70多人不幸死亡，国家领导人高度关注，甚至联合国秘书长古特雷斯也在联合国官博上发表声明，对这起事故导致大量人员伤亡深感悲伤。

这起事故的原因还在调查中，它会留给我们什么呢？是几十个家庭的悲伤，抑或是若干人锒铛入狱，或者是再来一波安全大检查？如果只是停留在这些层面，我们还会有下一起“响水爆炸”，甚至可能每年或者隔几年就会遇到一次。

在2007年的一次论坛上，有人问我中国化工安全的前景如何，我说不太乐观，可能每年都会遇到灾难性的大事故。

理由是我们的化工产业规模已经是世界第一，但我们国家整体的化工安全管理理念和技术水平还停留在初级阶段，完全杜绝大事故的愿望可以理解，但实际上目前阶段很难做到（过去几年我们发生了好多次大的事故）。

政府包括高层领导人重视安全和抓安全的决心和力度可谓前所未有，似已使出了浑身解数，但为什么这样的灾难性事故没有杜绝呢？很多人都在寻找答案。

我认为目前化工行业的安全状况和存在的问题不是出在某个点上，而是一个系统性的问题，也是行业长期以来安全管理基础薄弱跟不上快速发展的结果。

安全生产本身涉及复杂的管理和技术，它是一门科学，但我们却很容易陷入头痛医头脚痛医脚的窘境。

天津8.12爆炸事故后，大家的反应是“震惊”，真心期望这次事故能让我们（政府、协会、咨询服务机构、高校和生产企业）痛定思痛，找出科学监管和企业有效运营的途径，避免类似的事故。

相信不过多久，很多机构会组织研讨，很多专家也会建言献策。

我在这里先抛砖引玉谈一点粗浅的看法。

分成三篇，分别从政府（第1篇），行业协会、咨询服务机构、高校（第2篇）和生产企业（第3篇）的视角来探讨该如何防止化工行业灾难性的事故。

这是第一篇，政府篇。

从这几年国家领导人的批示、不断推出的各种法规以及各级政府官员所面临的压力，政府对生产安全的重视不言而喻，也可谓殚精竭力了。

而且，似乎政府的招数都快用尽了，化工行业的安全状况却仍不尽人意（客观地说进步有目共睹！）。

一、安全检查不能替代系统性的安全管理政府很焦虑，各种安全检查一轮接着一轮，重大活动期间尤甚，但为什么没有预期的效果呢？试设想一下，政府组织几名专家到工厂走马观花看上一圈就能看出问题，就能开出灵丹妙药吗？我们做专业工作的人都知道，对于化工这样复杂的系统，任凭你经验多少、水平多高，走马观花最多看到一些表面的问题，譬如静电接地没有做好、某处化学品摆放不合适、标志标识缺失、安全距离不够、员工没有佩戴防护用品和消防设施配备不足等等。

把全世界最高水平的专家请来，走马观花一遍，结果也大致会是如此。

我去过一家大型化工企业，当地安监人员每周来工厂检查三、四次，工厂相关的管理人员本职工作都不做了，纯粹在应付检查，可以说是疲于应付。

当地安监人员的出发点肯定是好的，担心企业出事故，工作也非常认真和仔细。

但零星检查的作用其实是非常有限的，这次发生事故的天嘉宜化工厂，一定也经历过数不清的安全检查。

不是说不要安全检查，必要的安全检查也是监管的环节，但要对安全检查的频次、范围和深度做科学的安排。

从政府到机构，我们要明白：安全管理的执行过程必须由企业自身来完成，安全检查和碎片化的隐患查找有一些帮助，但不能替代系统性的安全管理。

二、对政府工作的建议目前，政府部门在安全管理这件事情上很焦急，甚至恨不得替企业把安全都管了。

政府的想法和出发点是好的，但还是应该把更多管理的空间交给企业自己。

那么，政府到底该怎么做呢？我本没有资格来谈论这个问题，斗胆建言，在安全管理这件事情上，政府的主要职责是构建法规标准、科学监管、为企业提供指导以及引导规范社会资源参与安全服务。

目前形势逼人，当务之急是政府要做好几个方面的工作（探究之言仅供参考），一是完善安全相关的法规和标准；二是探索和实施科学的监管；三是促进专业人才的培养；四是善用和规范社会资源，坚决剔除形式主义。

1、完善安全相关的规范和标准我们国家与安全相关的法律法规很多，模糊的地方也很多。

企业和从业者搞清楚法规要求是最基本的，但从国家层面，政府应该梳理已有的与安全相关的法规，使之根据完善和系统化，这样也有利于立法的规划。

目前，在基层使用法规和标准的时候，模棱两可的地方比较多，经常有专家在微信群里争论该如何做才合规（企业里的人就更难把握尺度了），为什么出现这种情况呢？因为规范和标准中有些地方不够具体，而对于我们当前所处的这个发展阶段，有时候明确具体的规定是必要的，国家可以把规范和标准写得更加详细一点，也可以补充相关的解释细则，这样对于基层的执行会很有帮助。

我们很多标准就是寥寥几页纸，对比一下欧美颁布的标准，人家的很多像是一本教科书。

不是说我们也要写成一本教科书，但是要尽可能详细到便于执行和落实。

我们安全相关规范和标准的内容和质量还有很多提升的空间，政府可以发挥社会的力量来完善法规和标准。

特别值得一提的是，除了体制内的专家，在国内的跨国化工企业里也有很多专家，他们了解国际上良好的管理实践，而且有丰富的实干经验，他们也是国家宝贵的人才，吸收他们加入会有助于提升安全标准的编写质量。

规范和标准一方面是给企业参考，另一方面是监管的依据。

它们的完善是一个长期的持续过程，是整个行业发展的基础，也是必经的过程。

除了规范标准，国家也可以组织专家紧贴规范和标准的要求编写相关的实施指南。

现在我们很多企业也逐步认识到了安全的重要性，但是不知道如何着手去做，尤其是许多中小企业在安全工程技术方面能力较欠缺。

在一些中小化工企业，不少处于中坚力量的管理人员（管生产和管安全的中层管理者）缺乏足够的安全管理经验和技术知识，譬如，分不清静电释放类型和控制措施、对粉尘爆炸的机理和预防措施缺少理解、大部分人都没有开管作业许可这样的概念。

如果有相关的指南，对于他们会是很大的帮助。

2、探索和实施科学的监管如何做好监管？需要政府进一步研究和探讨。

但我们必须明白，运动式的粗浅的安全检查方式不应该是监管的主旋律。

我们或许可以探讨和研究欧美合规监管的经验。

“政府-保险公司-企业“这样的间接监管模式也值得探究。

监管是太复杂的议题，因为缺少这方面的经验就不多谈了。

3、促进专业人才的培养。

专业人才缺乏是导致化工行业安全工作搞不上去的关键因素之一，也是很难短时间补足的短板。

无论是在政府监管部门还是在企业里，我们都缺少安全管理和安全技术专业人才（好的专业人才有，但还太少了）。

政府目前尝试通过聘请社会上的专家参与安全监督管理，但是如果社会上也缺少这方面的人才，我们就必须下大力气培养，国家要有相关政策来引导。

如何在短时间培养出一批胜任的安全管理和技术专业人才呢？长期看，国家层面需要建立这方面人才的培育计划，从大学教育就要开始，我在第2篇中会谈到大学教育的问题。

短期看，为了解燃眉之急，国家或省级可以组织专家培训班，给基层专家安排系统性的学习，帮助他们提升水平。

国家可以出资开发系列的培训课程，从社会上招募经验丰富的优秀专家来做讲师，如果每个省每年帮助100名专家获得提升，对行业的推动会非常大。

参加专家培训班的人可以是来自政府监管部门、专业服务机构或企业。

这样的培训学习应该是系统性的，不能是2-3天的走过场，取一个什么证了事，累积20天左右的培训或许可以收到好的效果。

讲师必须接地气，有实际管理经验。

在招募讲师时，不要局限于体制内的人才。

我们国家开放了几十年，有些大国企做得不错，很多跨国企业在中国的合资或独资企业也培养了很多资深的安全管理人才，这些人才是很宝贵的。

但目前还没有充分利用好，他们在属于自己的圈子里，没有融入整个行业，结果我们国家在安全管理领域呈现了两种差别很大的做法，一是体制内企业的做法，一是跨国企业的做法。

国家可以通过政策引导，让这些跨国企业的“局外人”发挥更多作用，他们能像催化剂，起到一定的引领和促进作用。

一种可喜的现象是目前一些民营企业开始聘请有跨国企业安全管理经验的专业人才来管理安全。

4、善用和规范社会资源，坚决剔除形式主义形式主义非常害人，而在安全管理过程中的形式主义则会要了人的命。

譬如，政府推行的安全标准化体系，如果把每个要素真正做好，落到实处，安全管理水平一定是会上台阶的。

但是，在实际上普遍存在企业埋头做文件、专家审核看文件的“表面文章“，工厂的实际管理与文件是两码事。

文件做得再漂亮，现场没有变化，对预防事故没有任何好处，该出事故还是会出事故。

这种状况与安全标准化的初衷背道而驰。

又譬如，政府要求为危险工艺装置开展危险与可操作性研究（HAZOP分析）。

HAZOP分析是非常重要的工具，对于企业实现化工过程安全至关重要！西方的化工企业经过几十年的摸索和应用已经说明了这一点，但我们很多企业还没有理解它的重要性，一些服务机构不专业或不负责任，明明需要2-3周的工作，2-3天就完成了；更有甚者，有些机构（希望是少数）在开展HAZOP分析服务时，根本不与企业技术人员开会讨论，自己拿资料回去随便编一份报告了事，结果企业对政府交了差，机构赚了钱，皆大欢喜。

这种走过场的做法，等于是把炸弹留在工艺系统里，这么做发生事故只是时间问题。

真心为这些企业感到可惜，他们错过了以最小代价消除事故的良机，而少数无良的机构虽然赚了钱，事实上成了事故的帮凶！上面这些情况相信很多人也都清楚或有同感，我原本也懒得讲，但响水事故几十条鲜活的生命在敲击着我们每个人内心的良知，我们需要正视问题，才能有解。

安全管理是一门科学，形式主义是自欺欺人，不按科学规律办事受到事故惩罚只是时间问题。

希望政府下决心设法剔除形式主义。

目前，政府也逐步把一些工作下放给社会（行业协会、研究单位和咨询机构等等）。

政府充分利用社会上的资源是一种趋势，但目前好的资源还比较有限，一些体制外的专业技术咨询机构还处在边缘化的地带，政府可以引导这些社会资源投入到化工安全领域。

在美国，美国化学工程师协会旗下的化工过程安全中心（CCPS）、美国国家防火协会（NFPA）和美国石油协会（API），以及美国多如牛毛的专业咨询公司，它们对美国的化工安全起到非常重要的作用（美国的化工厂也出事故，但总体上比我们要好一些）。

当前，国内很多与化工安全相关的协会比较活跃，有些在竭尽所能给企业提供好的服务和支援（譬如医药工业协会的EHS管理协会、浙江省化学品安全协会等等），但协会可以发挥作用的空间还很大；而且鱼目混珠者亦有之。