每日一肌第八讲---冈上肌

每日一肌第八讲---冈上肌冈上肌冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中。

在接下来的几日学习中，重点关注肩关节活动受限相关肌群。

1 肩关节相关解剖冈上肌：在日本语中成为“棘上筋”，在台湾教材中般称作“棘上肌”位置：冈”是指肩胛骨的“冈上窝”，还记得阿妹唱的那首“站在高岗”吗？冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。

附着点：我个人不是很喜欢起止点的叫法，因为肌肉的运动起止点是可以变化的，所以剖哥特别喜欢称为“附着点”。

冈上肌一端附着于：冈上窝。

一端附着于肱骨大结节上部。

神经支配：冈上肌被肩胛上神经支配（黑色箭头）作用：冈上肌的作用是外展肩关节，讲肩胛骨的肱骨头固定在肩胛骨关节窝内（关节窝就是关节盂），同时也是三角肌最重要的协同肌，换一个风格描述就是：冈上肌是三角肌的重要合伙人。

冈上肌的2 座大山：冈上肌之上有三角肌和斜方肌2 座大山，拨开它们才能见到冈上肌之全貌。

冈上肌的小伙伴：出来混没几个朋友怎么能行。

冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌（图片顺序和文字顺序一致）共同形成肩部核心肌群，即肩袖。

冈上肌伤痛：由于活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤。

冈上肌检查（空罐检查）这个检查很有意思，就像我们拿一罐啤酒（可乐、红牛都是可以哒），然后将罐中的液体倒掉的动作。

被检查者姿势： 1.肩关节外展90°2.向上弯曲30°3.肘关节完全伸直4.前臂旋前（拇指朝下，有如将空罐翻转）检查者： 1.向患者远端施加向下的压力2.让被检查者试着对抗检查结果：如果诱发肩部疼痛，可能预示冈上肌肌腱病变。

其中有价值的结果还包括冈上肌的无力，肩峰下撞击或肩胛上神经的损伤。

2 冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎又称肩袖断裂，多在长时间肩袖损伤的前提下，冈上肌腱变性，突然受肩部外伤而引起，根据诱发原因可轻可重。

亦有因肩关节骨折、脱位或上臂外展时候突然受阻等急性创伤造成。

诊断要点：1.有急性外伤史，伴有响声。

2.肩关节处有痛感由轻渐重，肩关节不能做主动活动。

3.肩部只能外展90 度左右，如有伴随附近肌肉损伤则肩关节基本无法外展到90 度4.按断裂的程度可分为部分断裂和完全断裂，按断裂的组织部位可分为腱纤维断裂、腱的滑囊层断裂、关节层断裂3 种。

3 冈上肌与肩关节活动度冈上肌在整个肩复合关节中是最常被使用到的肌肉。

随着年龄增长，肩痛是人一生中并提供动态（有时候提供静态）的盂肱关节稳定在生物力学遭遇最多的肌肉疼痛。

它可以协助三角肌进行肩外展，，冈上肌拥有很大的内力，即使只是在一般的日常活动中。

这条肌肉进行外展的内在动力臂大约为2.5 公分（约1 寸）。

在盂肱关节远端50 公分处（约20 寸）用手拿一个重物时产生的机械效益约为1：20。

A 图：这个模型示意图代表的是盂肱关节，球的大小代表典型成人肱骨头的大小，这颗球的滚动发生在一个平面的关节面（肩盂）上。

假设肱骨头是一个圆球体，其周径有16.3 公分，那么肱骨头每向上滚动（外展）22 度，肱骨头就会向上位移1 公分。

A这个位移量的大小，会导致肱骨头压迫到肩峰下空间的内容物。

B 图：A 图模型的相对解剖图。

注意，若在外展的同时没有合并向下滑动，会导致肱骨头与肩峰弓产生夹挤，进而限制外展动作。

因此，冈上肌需要产生比外力更大20 倍的力量来抗衡。

因为冈上肌肌腱连接到关节囊和肱骨的大结节上，因此这些常年积累下来的巨大力量可能会使这条肌腱有部分的磨损。

幸运的是，叠在冈上肌肌腱上面的三角肌会分摊掉许多力量。

但是，附加在冈上肌上头的压力仍然是大的，尤其是这块肌肉的截面积与三角肌相较之下比较小。

冈上肌肌腱有部分裂伤或发炎情形时，我们会建议病人拿重物时要尽量将重物靠近身体，以减少这个重物的外在动力臂，减少这条肌肉需要产生的力量。

部分撕裂的肌腱最后也可能会走到完全断裂的地步肩关节的前面观：肩胛下肌在附着到肱骨的小结节之前，会融入盂肱关节的前关节囊。

肩胛下肌上头的两个箭头代表此肌肉有两个方向的纤维。

冈肌、喙肱肌、二头肌长头、以及喙肱韧带及喙突肩峰韧带也在图上。

盂肱关节进行外展时，旋转肌群的动作。

冈上肌拉着肱骨头向上滚动，并将肱骨头向下压以增加稳定性：其余的旋转肌群（肩胛下肌、冈上肌、及小圆肌）则负责帮忙将肱骨头向移动，以对抗过多的向上位移，尤其是三角肌收缩产生的向上位移。

注意三角肌及冈上肌个别的内在动力臂。

关节的后面观，含有冈上肌、冈下肌、及小圆肌。

注意这些肌肉的远端附着点都融入并加强盂肱关节的上端及下端。

大圆肌以及部分的肱三头肌长头及外侧头也在图上。

冈上肌肌腱的过度退化，也可能与肩旋转肌群其他肌腱的类似病理学有关。

这种常见的情况被称为肩旋转肌群症候。

有许多因素都会导致肩旋转肌群症候，例如创伤、过度使用、或反复的与喙突肩峰韧带、肩峰、或肩盂的边缘产生夹挤。

这种状况可能会有肩旋转肌群肌腱的部分断裂或完全断裂、肩旋转肌群发炎、关节囊发炎及沾黏（沾黏性关节囊炎）疼痛、肩关节肌肉群的无力。

如果考虑与年纪相关的血流供给状态的话，冈上肌肌腱又特别容易退化。

根据不同的肩旋转肌群症候严重度，盂肱关节使主动和被动动作都受到限制。

肩关节的冠状面核磁共振影像：冈上肌完全断裂。

注意肩峰锁骨关节的退化性关节炎。

的关节运动学可能会完全扰乱bo 而肩关节也会发炎及疼痛，冈上肌的运动练习4 冈上肌损伤针刀松解冈上肌损伤十分常见，些病人常因肩痛、背痛而被误诊，般疗法又难以奏效。

针刀治疗适用于冈上肌的慢性损伤。

损伤一个月后即为慢性（陈旧性）。

病程愈长，其治疗效果愈明显。

相关解剖】冈上肌是肩部诸肌中较小的一块。

揭开皮肤、皮下组织和斜方肌，可见冈上肌。

此肌起于冈上窝，向外行于喙肩弓之下，以扁阔的肌腱（腱宽23mm）止于肱骨大结节最上冈上肌的作用是使臂外展，是肩关节外展活动开始15°的发分的骨面上（解剖学将肱骨大结节分为上、中、下三部分）。

动者。

因此，它对肩关节的主动外展运动有着特殊的意义。

冈上肌受肩胛上神经（C5-6 ）支配。

肩胛上神经是臂丛上干的分支，行向后外侧，在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝，再绕肩胛颈下方至冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。

其神经末梢的分布则紧贴骨面，故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时，压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛。

病因病理】冈上肌是臂的重要外展肌，其肌腱行于肩峰骨面之下，经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中，故此肌腱的变性与钙化十分常见，是全身最常发生钙化的肌肉之冈上肌常因摔跤，抬举重物或其他体力劳动，上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。

严重者冈上肌腱可断裂。

撕裂的部位多在肱骨大结节以上12.5mm 处，即经常受到撞击的腱末端，此处便是冈是肌肌腱的高应力点，故易于损伤。

另外，冈上肌受肩胛上神经支配，该神经来自C5-6 节段，当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时，则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。

因此，当有冈上肌损伤症状时，亦应考虑是否与颈椎病有联系。

临床表现与诊断】1 、病史急性外伤史或慢性积累性损伤史。

多发于50~60 岁中老年人，体力劳动者多见。

2、症状和体征②肩关节外展活动受限，主动外展时症状加重，余各方向运动均不受影响。

③肱骨大结节或肩峰下压痛，大多数病人可扪及痛性硬（骨）性结节，有的十分明显。

愈是病重，其硬（骨）性结节愈明显，愈易扪得清楚。

④当肩关节外展至60~120°时，可引起肩部疼痛，再上举则疼痛缓解，是本病的特征之一。

当肩外展在0~60°时，大结节仍在肩峰下，肌腱尚没有被挤压；当肩外展120 °以上时，肱骨大结节已深入肩峰下，对肌腱反而没有压迫只有在60~1 20°时，冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间；所以肩部疼痛最明显，故也称疼痛弧综合征（参阅《肩撞击综合征》节）。

3、特殊检查①撞击试验检查者一手固定肩胛骨防止旋转，另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作，使肱骨大结节与肩峰撞击，疼痛者为阳性。

病程长者，可见冈上肌萎缩。

②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后，肩关节主动外展可正常。

但肌腱有部分撕裂者，则主动外展无力或根本达不到180 °。

4、影像学检查X 线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。

亦可有骨质疏松、密度不均等改变。

针刀治疗】1、适应症与禁忌症慢性冈上肌损伤为适应症。

2、体位侧卧位、俯卧位均可，体位应舒适稳定。

由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方，如单独处理此点以侧卧位为佳。

如仅在冈上窝施术，病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。

3 、体表标志肩峰为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。

从另一角度说，肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。

其肩峰长男48mm ，女41mm ，因肩峰上面没有肌肉跨越，故位于皮下，易于扪及。

肱骨大结节位于肩峰下外方，即肩部外侧面，肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。

由结节的前至后下有三个压迹，由前向后依次附着有冈上肌上面），冈下肌和小园肌（后面）。

4 、定点①冈上窝压痛点此处的痛点多在肩胛切迹两侧的骨突，可定1~3 点。

②肱骨大结节上分点可定点于压痛点，定1 点。

5、消毒与麻醉皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，施局麻后行针刀术。

此处局麻有严格要求：首先，扪清痛点的骨凸，以手指压住；其次，在指旁刺入，穿刺针头必须到达冈上窝的骨面；再次，确认回吸无血、无气（即未进入胸膜腔）方可注入麻药。

注药时，先在手术部位注药；然后，在退出针头时，在针刀入路的路径中边退针、再注入少许麻药，达到针刀入路的全程麻醉。

6、针刀操作①冈上窝点一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，即与人体横轴平行，刀体与背部皮面几乎平行，快速刺入皮肤，直对冈上窝痛性结节骨面刺入，深度达骨面。

先纵行疏通，后横行剥离。

若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后，出刀。

135°②肱骨大结节上份压痛点 刀口线（刀口线）与上肢纵轴平行，就是与冈上肌腱纤维平行，刀体与上肢呈 角（即与肩部的弧形外形的切线位垂直） 快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面（即肱骨头大结节上份 的骨面）。

然后，将刀柄向肢体远端倾斜，使刀体与肱骨头 骨面平行（约与上肢为 90°角左右）推进针刀，穿过冈上肌腱，有落空感，行纵行疏通，下囊与冈上肌腱融合处，再行 纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后，出刀。

术毕，刀口以创可贴或无菌敷料覆盖，固定。

生将双手放于双臂上，病人用力做臂外展，以对抗医生手的 压力，重复二、三次即可。

【注意事项】1 、在检查冈上肌痛点时， 应从肩部背侧上面向下扪压，找到骨性的痛性结节。

在俯卧位定点时， 就应在肩胛冈上方， 与背部平行的方向扪压到骨性痛点。

这样，定点与病变部位的骨性痛性结节的连线，就与背部皮 面几乎呈平行的关系。