中医胆囊首次病程

合集下载

(完整)病例-胆囊炎

入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。

09民族：汉记录日期:2018。

04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。

上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。

既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。

个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。

月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。

3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。

家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。

望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。

体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

胆囊结石首程模板

患者，女，41岁，住杭州市滨江区西兴镇协同村，主因“反复右上腹痛一年余，再发四天”入院。

初步诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作。

诊断依据：
1.患者，女，41岁；
2.反复右上腹痛一年余，再发四天；
3.查体：神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。

腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，无肌卫，墨菲氏征阴性，腹部其余部位无压痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性；
4.B超（2007－10－01，本院）：胆囊多发结石。

鉴别诊断
1.急性胰腺炎：腹痛多位于左上腹，呕吐后腹痛不缓解，腰部托举痛阳性，化验血尿淀粉酶升高，B超提示胰腺肿大、周围渗出，与该患者临床特点不符，可鉴别；
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突发上腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，查全腹肌紧张呈板样强直，压痛、反跳痛明显，以上腹部最为显著，肝浊音界消失，腹部立位片可见膈下游离气体。

该患者无上述特点，可排除。

诊疗计划：
1.完善相关检查，积极术前准备。

2.择期行OC或LC。

1.头孢唑肟针（3.0，bid）及替硝唑针（200ml，qd）抗感染，泮托拉唑针（40mg，qd）制酸，硫酸镁解痉，补液，对症及支持治疗。

2.完善相关检查（如MRCP），积极术前准备，限期行OC或LC。

3.如病情加重，有胆囊穿孔可能，须急症手术。

医生：。

胆囊炎的中医治疗

胆囊炎的中医治疗在2000多年前的《黄帝内经》中记载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，此在中医上被称为胆胀病，现在医学称之为胆囊炎。

胆囊炎多分为急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊炎合并胆石症、慢性胆囊炎急性发作、慢性胆囊炎合并胆道收缩功能不良以及胆囊炎合并胆石症后胆囊切除术综合征等。

类型众多，中医要求辨证治疗，不可一概而论。

现总结一些专家的诊疗为大家分享：一、胆囊炎早期症状：右胁下时常作痛，舌苔糙垢根厚、质红且干，脉多弦滑而数，大便干结，小溲赤少。

诊断：胆热郁滞，气机不畅，治宜清泻胆热，疏调气机，以缓疼痛。

处方：柴胡60g，黄芩10g，旋覆花10g，片姜黄6g，杏仁10g，苏子梗各10g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，槟榔10g，鸡内金10g。

注意：治疗期间必须注意饮食调摄，减少食量，以青菜为主，忌食油腻之品，每天早晨必须走路以助消化。

二、急性发作期症状：多由慢性胆囊炎转来，临床表现为右胁剧烈疼痛拒按，发热，恶寒，呕吐，恶心，舌苔垢厚，心烦急躁，两脉洪滑而数，大便数日未通，小溲赤热诊断：急以清泻胆热，攻下利胆为治，用大柴胡汤加减处方：柴胡6g，大黄3g，枳实6g，黄芩10g，半夏10g，郁金10g，杏仁10g，香附10g。

三、慢性胆囊炎长期不愈者诊疗：轻泻胆热，增强其消化功能，用药沿清热调肝利胆法处方：竹茹6g，陈皮6g，半夏10g，蝉衣6g，杏仁10g，莱菔子6g，焦山楂10g，鸡内金10g。

四、胆囊炎长期发作者症状：脉象细弦，舌红口干，又有阴伤阳亢之象者，当用养血柔肝，疏调木土法处方：当归10g，白芍10g，木瓜10g，生牡蛎20g，香附10g，片姜黄6g，旱莲草10g，女贞子10g。

五、阴伤而阳热过亢者症状：两脉细小弦滑数，心烦口干急躁，夜寐梦多，形体瘦弱，甚则午后低热，当用养血柔肝折热法处方：金铃子10g，元胡6g，香附10g，旋覆花10g，柴胡6g，夏枯草10g，郁金6g，焦山楂、神曲、麦芽各10g，杏仁10g。

首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。

中医模板---慢性结石性胆囊炎word(.doc)

安徽省潜山县中医医院入院记录首页姓名某某人性别男年龄22岁科室外床号20 住院号122000 民族汉婚否已职业务农住址出生地潜山县入院日期记录日期病史陈述者患者与患者关系本人发病节气主诉：反复发作右上腹疼痛X年。

现病史：患者近X年来，多次因进食油腻食物发作右上腹疼痛，均在当地医院予以抗炎、止痛治疗好转，曾多次B超提示：胆囊结石、胆囊炎。

平素常因情绪不畅或劳累过度感右上腹胀闷不适，右肩背酸胀。

今来我院求治，B超再次提示：胆囊结石、胆囊炎。

门诊拟“胁痛”收住我科。

既往史：既往健康，无“肝炎”、“结核”病史；无手术史，无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无不良嗜好，无疫水接触史。

婚育史、月经史：未婚、未育。

家族史：家族成员中无遗传病、传染病及类似本病病史患者。

中医问、望、闻、切诊：右上腹不适，甚则疼痛，痛连肩背，疼痛每因情志而增减，胸闷气短，嗳气频繁，食欲减少；右胁下深切痛，无腹皮挛急，释手疼痛不加剧；舌淡红，苔薄白，脉弦。

神志清楚，语音清晰，语声正常，面色稍晦暗。

体格检查T：36.8。

C P：89次/分R：21次/分BP：130/80mmHg一般情况：神清，精神萎软，步入病房，自主体位，回答切题，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹。

浅表淋巴结：未扪及肿大。

头部及其器官：头颅及五官无畸形；眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺未见肿大。

潜山县中医医院入院记录（2）胸部：胸廓无畸形，无压痛。

两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；HR：89次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及；右上腹无肌卫，胆囊区深压痛（＋）、反跳痛（－），Murphys征（－），右下腹无压痛，移动性浊音（－），双肾区无压痛及叩击痛，听诊肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。

胆囊结石病程记录完.

郎溪县中医院病程记录姓名：陈宗月性别：女年龄：43 科别：外科床号：28 住院号：304252013 年07月13日10：00首次病程记录一、病例特点：1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。

患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。

一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。

刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。

口干而苦，大便秘结，小便短赤。

睡眠欠佳，体重无明显减轻。

舌红、苔黄腻，脉弦滑。

2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。

否认烟酒等不良嗜好。

3. 查体：T：36.7℃P：70次/分R：20次/分BP：164/92mmHg神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。

皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。

颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。

胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相姓名：周家兵性别：男年龄：47 岁床号：3 住院号：29471对浊音界正常范围，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。

中医胆囊结石完整病历模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板篇一：胆囊炎病历模版胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查t°cp次/分R次/分bpmmhg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

急性胆囊炎-首次病程录

姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /首次病程记录2011-9-4，10:00患者因“右上腹痛伴畏寒、发热2天”入院。

病史可靠、即录。

㈠病历特点:1、现病史：患者于2天前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性钝痛，渐进性加重，伴畏寒、发热，具体体温不详。

无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无反酸、嗳气，无放射痛。

曽在当地卫生室治疗，未见好转。

今来诊查B超：胆囊壁毛糙。

门诊拟“腹痛查因”，收入院。

2、查体：T37.4℃、P76次/分、R20次/分、BP115/60mmHg。

神智清楚，急性痛苦面容，查体合作。

颈无抵抗，颈静脉无怒张。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。

生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。

3、辅助检查：腹部B超：胆囊壁毛糙㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:腹痛查因：胆囊炎诊断依据:2、鉴别诊断:1、胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。

2、肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。

但本患者查彩超：胆囊壁毛糙。

故赞不考虑。

3、结肠癌：常有解黑便，便秘和腹泻，伴有腹痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适，伴有消瘦，大便隐血试验（+），电子肠镜可明确诊断㈢诊疗计划:姓名: 田万学性别：男年龄: 63 科别: 外科床号: 4 住院号数: /1.完善各项检查。

3.抗感染。

4，抑酸护胃2.纠正电解质。

住院医师:2011-9-5 9：00 今日查房，患者诉上腹阵发性隐痛，嗳气、反酸无发热。

精神.饮食.睡眠欠佳.二便如常.查体；T37、 P78次/分、R20次/分、 BP135/70mmHg ，双肺触诊语颤对称，减弱；双肺叩诊音清；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心率78次/分、律齐、无杂音、咽红右上腹部压痛无反跳痛及肌紧张移动性浊音《-》肠鸣音正常余查同前，治疗同前继观。

胆囊炎病历模版

胆囊炎之阳早格格创做姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚处事单位×××工做××进院日期年月日时病史报告者：稳当程度：主诉：反复左上背痛年现病史：患者于进院前年无明隐诱果出现上背部痛痛，以左上背为沉，为持绝性胀痛，痛痛取体位无闭，症状加沉时伴左肩背部痛痛没有适，奇我伴恶心呕吐，无收热热战，无心慌、气短、胸痛及呼吸艰易等伴伴症状，当时正在家按“胃病”给相闭药物治疗后症状佳转，年去背痛反复收火，尤以饮食没有当后简单诱收，进院前年背痛加沉，止乌色B超查看诊疗为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，背痛仍反复收火，为供实足治疗遂去我院，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者自收病此后常觉心苦，无齐身皮肤黄染病史，饮食仄常，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐改变.既往史：患者承认有下血压、心净病、糖尿病、肾病等缓性病史，承认慢缓性感染病史，无中伤史，无脚术史，无药物过敏史，无输血病史.防止交种史没有详.部分史：死于当天，无少久中天居住史，已到过疫区，死计习惯良佳，无没有良嗜佳，承认冶游史及性病史.月经及死育史：月经顺序，初潮年龄岁，经期天，周期天，终次月经时间，经量已几，无痛经病史. 岁完婚，育有子女.家属史：无家属感染性、遗传倾背性徐病史.体格查看T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg收育仄常，营养中等，神志浑，自决体位，查体合做，齐身皮肤黏膜无黄染，已睹出血面、蜘蛛痣、肝掌.齐身各浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官规则，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，睑结膜无充血及惨黑，巩膜无黄染.耳、鼻无非常十分分泌物，鼻旁窦无压痛，心唇粘膜无惨黑及收绀，吐部无充血，单侧扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，已睹颈静脉喜弛.气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，单肺呼吸疏通节律，无反常呼吸，单侧触觉语颤相共，单肺叩诊呈浑音，呼吸音浑，已闻及明隐搞干性罗音及胸膜摩揩音.心前区无隆起，心尖动摇没有弥集，心界没有大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音及心包摩揩音.背部详睹博科查看.肛门中死殖无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动良佳.死理反射存留，病理反射已引出.中科情况背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.辅帮查看收端诊疗：缓性结石性胆囊炎尾次病程记录患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住城村，主诉“反复左上背痛年”，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者于进院前年无明隐诱果出现上背部痛痛，以左上背为沉，为持绝性胀痛，痛痛取体位无闭，症状加沉时伴左肩背部痛痛没有适，奇我伴恶心呕吐，无收热热战，无心慌、气短、胸痛及呼吸艰易等伴伴症状，当时正在家按“胃病”给相闭药物治疗后症状佳转，年去背痛反复收火，尤以饮食没有当后简单诱收，进院前年背痛加沉，止乌色B超查看诊疗为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，背痛仍反复收火，为供实足治疗遂去我院，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者自收病此后常觉心苦，无齐身皮肤黄染病史，饮食仄常，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐改变.体格查看T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg收育仄常，营养中等，神志浑，自决体位，查体合做，齐身皮肤黏膜无黄染，已睹出血面、蜘蛛痣、肝掌.齐身各浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官规则，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，睑结膜无充血及惨黑，巩膜无黄染.耳、鼻无非常十分分泌物，鼻旁窦无压痛，心唇粘膜无惨黑及收绀，吐部无充血，单侧扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，已睹颈静脉喜弛.气管居中，甲状腺已触及肿大.心肺体查已睹非常十分体征.背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.肛门中死殖无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动良佳.死理反射存留，病理反射已引出.辅帮查看收端诊疗：缓性结石性胆囊炎诊疗依据;1,反复反复左上背痛年2.查体：背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.3.乌色B超：鉴别诊疗：1.胰腺炎：该病可出现上背痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上背偏偏左处，血尿淀粉酶降下，乌色B超或者CT可诊疗，故没有思量.2.消化性溃疡脱孔：该病早期为上背痛，随病情死少痛痛背齐背扩集，查体可有齐背压痛，板状背，肝浊音界缩小或者消得，诊疗性背脱多可抽出胃实质物及脓液，背部坐位仄片可创造膈下游离气体.故没有思量.计划诊疗：1．两级照顾护士.2．矮脂饮食.3．完备相闭查看，择期脚术.。

曹国轩首次病程记录(胆囊结石)

大通湖仁爱康复医院姓名:曹国轩科室：内科年龄：84 床号：60 住院号：1923首次病程记录2017年09月25日15：00一、病例特点：1、患者曹国轩，男，84岁，因“上腹部疼痛15天”入院。

患者自诉15天因进食质硬食物后出现上腹部，无恶心、呕吐，右胸部疼痛，服用相关药物，症状未明显缓解，今为求诊，特来我院，门诊以“胆囊结石并急性胆囊炎”收住入院。

患者本次发病以来、精神一般、食欲欠佳、大便秘结，小便正常，体重无明显减轻。

2.体格检查：T:36.9o CP：69次/分R:72次/分BP:140/80mmHg 神志清楚，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率69次/分、律齐。

心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

墨菲氏征阳性，3.辅助检查：（2017-09-07）大通湖区人民医院胸片示：1、心影增大；2、慢性支气管炎。

（2017-09-08）大通湖区人民医院腹部及泌尿系彩超示：1、肝实质弥漫性病变；2、肝多发囊肿；3、胆囊多发结石；4、双肾多发囊肿；5、左肾结石。

二、拟诊讨论：1、诊断依据：1）、主诉：“上腹部疼痛15天”。

2)、体格检查：墨菲氏征阳性。

3）、辅助检查：（2017-09-07）大通湖区人民医院胸片示：1、心影增大；2、慢性支气管炎。

（2017-09-08）大通湖区人民医院腹部及泌尿系彩超示：1、肝实质弥漫性病变；2、肝多发囊肿；3、胆囊多发结石；4、双肾多发囊肿；5、左肾结石。

三、初步诊断：1、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作2、肝囊肿3、肾囊肿4、慢性支气管炎四、病例分型：B型五、诊疗计划：1.入院后行内科护理常规、Ⅱ级护理、陪护、低盐、低脂饮食；2.入院完善相关检查：三大常规、血生化、心电图等检查。

3、给予消炎利胆、解痉等对症治疗。

医师签名：。

胆囊诊疗规范和技术操作流程

胆囊诊疗规范和技术操作流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!胆囊诊疗规范与技术操作流程。

一、胆囊疾病的诊断。

1. 病史采集，详细询问患者的病史、症状、体征、既往病史和家族史。

胆囊炎-病程记录

胆囊炎-病程记录(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历入院记录姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx 入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx病史陈述者：xxxxxx?主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。

现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。

病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。

无食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。

否认食物、药物过敏史。

出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。

体格检查T?℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。

各浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。

胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

王守业中医病历胆囊结石

新沂市人民医院入院记录姓名王守业床号25 科别外二病区 2 住院号3008157 姓名王守业身份证号--民族汉农保是性别男工作单位--年龄68岁住址新沂市王庄镇王庄村七组职业农民联系电话--出生地江苏新沂联系人患者本人婚姻已婚联系人电话--供史者王守业住院日期2012-05-04发病节气立夏记录日期2012-05-04主诉：反复右上腹痛两年余，复发伴发热4天。

现病史:患者自诉两年余前无明显原因出现右胁部上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右肩背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“胆囊炎，肝内胆管结石”，诊断为“急性胆囊炎，胆石症”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后症状复发，均在当地门诊经消炎等对症处理均可好转。

4天前右上腹痛，渐至发热，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、无尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，自行口服药治疗（具体亦不详）症状少有好转，至我院急诊拟“慢性胆囊炎急性发作”收住入院。

刻下：胁肋隐痛，腹胀，体倦乏力，口苦咽干，心中烦闷，头晕目眩，偶有咳嗽，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无重大外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出于本地，居住条件好，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

其它情况：无。

望、闻、切诊：神清，精神差，体倦乏力，面色少红，舌红苔少，脉弦细数。

腹平软，右上腹部叩击痛及深压痛，无反跳痛。

体格检查T 38.4℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 125/75mmHg神志清楚，面色少华，营养好，语声清晰，无特殊气息；慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下偏腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

胆囊结石首次病程记录

胆囊结石首次病程记录(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--2014年2月25日 11:00 首次病程记录患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。

一、病史特点：1、患者为中年女性已婚牧民。

病史长，起病隐匿。

2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院。

4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。

咽喉部无充血。

颈软，气管居中。

胸廓对称。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发）三、诊断依据：1、患者为中年女性已婚 ..民。

病史长，起病隐匿。

2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。

3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板

首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。

初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。

诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。

到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。

病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。

既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。

2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。

3 体征：T：。

C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。

全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。

头颈未见异常。

胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。

心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。

脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。

胆囊炎首次病程记录

首次病程记录患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。

病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断依据：1、中年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、抑酸治疗4、对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。