卫生许可证注销申请表【模板】
卫生许可证注销申请表学习资料
5、营业执照验原件留复印件；□
6、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料。□
申请注销 单位 保证 书
本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假信息既资料引起的一切后果，本人及本单位愿承担一切法律责任。
法定代表人签字（申请单位盖章）：
年 月 日
说明:
申请办理卫生许可证注销，应在卫生许可证有效期限内，企业不再进行生产经营活动的，且无
违法行为的，由申请人提出书面申请（加盖公章），交回卫生许可证原件，给予注销。
卫生许可证注销申请表
申请单位名称
企业册及实际经营详
细地 址
负责人/联系人联系电 话
原审批许可项目（类别）
原审批许可项目
（详细项目）
申请注
销原因
提交的申报材料（请所提交的材料名称后面的“□”里面画“√”）：
1、卫生许可证注销申请表；□
2、卫生许可证原件；□
3、原法定代表人（负责人、业主等）身份证复印件；□
黑龙江省公共场所卫生许可注销申请表
附表6
黑龙江省公共场所卫生许可
注销申请表
申请事项：
申请单位：
申请日期：
黑龙江省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。
4《卫生许可证》注销申请书
申请号：
申请日期：卫生许可证注销申请书
申请类别
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生健康委员会制
填写说明
1、本申请书仅用于公共卫生类许可证件注销使用；
2、本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：///
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书一式一份，下载时双面打印。
《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请材料
《保健食品经营企业卫生许可证》
注销申请材料
*企业名称
*经营类型□批发□连锁总部□连锁门店□零售*所属行政区
*联系人
*固定电话
*移动电话
传真
*联系地址
*邮政编码
电子邮箱
申请人/单位：
填写日期：年月日
惠州市食品药品监督管理局制
填写说明
一、标有“*”的项目为必填项目。
二、提供的申报材料，请使用A4纸打印或复印，按顺序装订成
册。
需填写的内容可以打印，也可用钢笔、签字笔认真填写。
三、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
四、封面的“申请人/单位”栏上须签名或加盖单位公章。
五、申请人应保证所提交文件、证件（复印件）等材料的真实性、
有效性和合法性。
六、上报材料一式一份。
表一：申请人提交材料目录
（请在所提交材料前的□内打√）
表二：《保健食品经营企业卫生许可证》注销申请表《保健食品经营企业卫生许可证》许可（登记）事项
授权委托书
委托人：
工作单位：职务：
住所：联系电话：
被委托人：
工作单位：职务：
住所：联系电话：
兹委托到惠州市食品药品监督管理局办理《保健食品经营企业卫生许可证》注销有关事宜。
委托代理权限：
□提供注销申请所需的材料；
□根据受理机关的要求补正材料；
□签收有关文书和证件，并转送申请人。
□
委托期限自年月日至年月日。
委托人：被委托人：
(签名或盖章) (签名或盖章)
年月日年月日。
医疗机构注销申请表
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日
(医疗机构代码)
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书 □
2、医疗机构申请注销登记申请书 □
3、医疗机构执业许可证
正本原件 □
4、医疗机构执业许可证副本原件 □
5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □
6、医疗机构公章 □
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：
送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注
（三）受理、审查、核准注销登记
理 员 见
受 人 意
受理通知书编号：
医疗机构注销申请表
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
卫生室注销申请报告
尊敬的卫生健康行政部门：我单位名称为【卫生室名称】，统一社会信用代码为【统一社会信用代码】，法定代表人为【法定代表人姓名】，现因【具体原因】，特向贵部门提出注销申请。
现将有关情况报告如下：一、卫生室基本情况1. 卫生室名称：【卫生室名称】2. 统一社会信用代码：【统一社会信用代码】3. 法定代表人：【法定代表人姓名】4. 注册地址：【注册地址】5. 经营范围：【经营范围】6. 成立日期：【成立日期】7. 许可证号：【许可证号】二、注销原因【具体原因】，我单位决定注销卫生室。
现将具体原因说明如下：1. 经营不善：由于市场竞争激烈，医疗资源分配不均，我单位在经营过程中遇到了诸多困难，导致经济效益不佳。
2. 人员流失：近年来，我单位部分医护人员离职，导致医疗团队实力减弱，无法满足患者的需求。
3. 设备老化：我单位部分医疗设备已达到使用年限，维修成本较高，且新设备更新换代速度较快，继续经营面临较大压力。
4. 政策调整：随着国家对医疗行业的规范和调整，我单位在经营过程中需要承担更多的社会责任和合规成本，经营压力加大。
5. 个人原因：法定代表人【法定代表人姓名】因个人原因，无法继续经营卫生室。
三、注销程序1. 我单位已按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，对卫生室进行全面清算，包括但不限于财务、债权债务、人员安置等。
2. 我单位已将注销申请及相关材料报送至所在地卫生健康行政部门。
3. 我单位已通知相关患者及合作单位，妥善处理患者病历、药品、器械等物资。
4. 我单位已按照规定，将注销信息公示于卫生室所在地，接受社会监督。
四、承诺事项1. 我单位保证所提交的注销申请及相关材料真实、完整、有效。
2. 我单位将积极配合卫生健康行政部门进行注销工作，确保注销过程的顺利进行。
3. 我单位将妥善处理患者病历、药品、器械等物资，避免对患者造成不必要的损失。
4. 我单位将严格按照《医疗机构管理条例》等相关法律法规，履行注销手续。
食品卫生证注销申请书模板
食品卫生许可证注销申请书模板尊敬的XX食品监管部门：您好！我单位名下持有食品卫生许可证，证号：XXXXXXXXXXXXXX，现因经营不善等原因，特向您单位申请注销该许可证。
敬请审批。
一、许可证基本信息1. 许可证编号：XXXXXXXXXXXXXX2. 许可证名称：食品卫生许可证3. 许可证持有人：XXXXXXXXXXXXXX4. 许可范围：XXXXXXXXXXXXXX5. 许可地址：XXXXXXXXXXXXXX二、注销原因1. 经营不善：我单位在经营过程中，因市场竞争激烈、成本上升、销售下滑等原因，导致经营状况持续恶化，难以维持正常运营。
2. 自身发展需要：我单位计划进行业务调整，转型发展其他产业，不再从事食品经营业务。
3. 公司地址迁移：我单位因业务发展需要，将公司地址迁移至其他地区，原许可证所在地已不再符合经营需求。
4. 其他原因：根据实际情况，我单位还可能存在其他导致食品卫生许可证注销的原因。
三、注销申请依据根据《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，我单位有权申请注销食品卫生许可证。
同时，我单位承诺在申请注销过程中，严格按照法律法规要求，确保食品经营安全，保障消费者权益。
四、注销后的处理措施1. 我单位将在注销许可证后，及时拆除相关设施，清理经营场所，确保不影响周边环境和公共卫生。
2. 我单位将妥善处理剩余食品，确保食品安全，防止食品安全事故的发生。
3. 我单位将按照监管部门的要求，办理相关手续，确保许可证注销后不影响其他相关事宜。
五、申请单位声明1. 本次申请注销食品卫生许可证，系出于真实、合法、有效的理由。
2. 申请单位在经营过程中，严格遵守食品安全法律法规，确保食品经营安全。
3. 申请单位承诺在许可证注销后，继续履行相关法律法规规定的义务。
敬请XX食品监管部门审批我单位的食品卫生许可证注销申请。
如有需要，我单位将积极配合监管部门进行调查核实。
此致敬礼！XXXXXXXXXXXXXX年月日（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
涉水产品卫生许可批件注销申请书
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请国产水质处理器和防护材料、、进口涉水产品卫生许可批件（注销）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖公章。
五、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。
卫生许可注销申请
卫生许可注销申请
绵阳市卫生计生委：
我单位取得的卫生许可证（批件）ⅹⅹⅹ号，由于ⅹⅹⅹ的原因，现申请办理卫生许可注销，特此申请！
单位名称：ⅹⅹⅹ
生产地址：ⅹⅹⅹ
联系人：ⅹⅹ，电话：ⅹⅹⅹ
法人（签字）ⅹⅹⅹ
申请单位（盖章）
ⅹ年ⅹ月ⅹ日
在光阴的故事里，女人走过青春岁月，走过三十而立，走过四十不惑……此刻，正逐渐走在繁华落幕的路上，肩负着生活无奈的痛苦，品尝着人间聚散离合的悲欢。
无论条件多么的艰苦，女人们一如既往地在路上打拼、奋斗着，时刻承担着家庭和社会的责任，装扮着世界的美好和浪漫，正在骄傲地撑起自己的半边天。
“ 梅花香自苦寒来.” 所以说女人如冬日火红的寒梅！
女人如花，四季都在竞相地绽放，闪烁着耀眼的光华；女人又非花，漂亮、善良、宽容、感恩，是始终如一的信念。
女人如水，柔情似水，缠绵婉约；女人又非水，坚强、勇敢、优雅、浪漫，是一生的追求。
医疗机构注销申请表
开户银行
开户银行帐号
医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字： 年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日 （章）
（二） 提交文件、证件及送交公章
办 理 注 销 登 记提 交 文 件 证 件
1、医疗机构申请注销登记注册书 □
2、医疗机构申请注销登记申请书 □
3、医疗机构执业许可证
正本原件 □
备 注
医疗机构注销申请表
批准文号： 字（ ）第 号
医疗机构申请注销登记注册书
医疗机构名称：(盖章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（代码）
法定代表人(章)
(主要负责人)
申请日期：年月日
中华人民共和国卫生部制
（一） 主要事项登记
医疗机构名称
地 址
所有制形式
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签字： 年 月 日
查 员 见
审 人 意
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
主管领
导意见
签字： 年 月 日
长 批
局 核
签字： 年 月 日
（四） 归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期： 年 月 日4、疗机构执业许可证副本原件 □5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □
6、医疗机构公章 □
医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况
登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
注销卫生许可证申请书范本
注销卫生许可证申请书范本尊敬的卫生许可证审批部门：您好！我单位在此正式向贵部门提出卫生许可证注销申请。
现将有关情况说明如下：一、单位基本情况我单位成立于____年，位于_______，是一家专业从事_______的企业。
自成立以来，我们一直严格按照国家法律法规和卫生要求，开展生产经营活动，确保产品质量安全和消费者权益。
在此期间，我单位取得了贵部门颁发的卫生许可证，证号为_______。
二、注销卫生许可证的原因1. 随着市场环境的变化和业务发展需要，我单位决定调整生产经营战略，暂停相关产品的生产及销售业务。
因此，卫生许可证已无法满足我单位当前的业务需求。
2. 在此期间，我单位进行了全面的自查，发现部分设施和流程已不适应新的卫生要求。
为了确保产品质量安全和消费者权益，我单位决定对现有设施进行升级改造，重新申请办理卫生许可证。
3. 鉴于上述原因，我单位认为继续保留卫生许可证已无实际意义，因此特向贵部门申请注销卫生许可证。
三、注销卫生许可证的申请承诺1. 我单位承诺在办理卫生许可证注销手续过程中，积极配合贵部门的工作，提供所需资料和证明文件。
2. 我单位承诺在注销卫生许可证后，继续严格遵守国家法律法规和卫生要求，确保生产经营活动的合规性。
3. 我单位承诺在注销卫生许可证后，若再次开展相关业务，将重新申请办理卫生许可证，并严格按照新的卫生要求进行生产经营。
四、申请材料1. 卫生许可证注销申请书2. 单位法人营业执照副本复印件3. 单位负责人身份证明复印件4. 卫生许可证原件5. 其他相关证明文件和资料敬请审批部门审阅我单位的卫生许可证注销申请，希望能够得到您的理解和支持。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我单位联系。
在此，我单位再次对您的关注和支持表示衷心的感谢！此致敬礼！申请单位：（盖章）单位负责人：（签字）年月日。
村卫生室注销申请范文模板
村卫生室注销申请范文模板尊敬的***卫生局：您好！我是***镇***村卫生室的负责人***，特向您提交我村卫生室注销申请，希望得到您的审批和支持。
我村卫生室办公地址位于***镇***村，建立于***年，是一家面向***村民提供基本医疗服务的卫生机构。
经过多年的发展，我村卫生室设备齐全，医生专业技术过硬，服务质量和口碑得到了广大村民的认可和好评。
但经过长期经营，我村卫生室面临人手不足、医疗设备更新换代等问题，已无法继续保障村民的基本医疗需求。
因此，我们决定申请注销村卫生室，将业务转移至***卫生院，并为村民提供更便捷、更专业的医疗服务。
具体的注销流程和措施如下：一、注销时间安排我村卫生室计划于***年**月**日起停止营业，所需的所有手续和文件已经准备齐全。
我们将在停业前的***天对村民进行公告，并将相关信息告知镇卫生局和卫生院。
二、人员安置措施根据卫生局要求，我村卫生室所有医护人员及工作人员将转移至***卫生院工作，以便更好地服务广大村民。
同时，我们将积极配合镇卫生局做好转岗培训和相关手续办理，确保员工的权益得到保障。
三、财务处理我村卫生室的财务情况良好，将根据卫生局要求将资产清单进行审计并交由专业机构评估，确保按规定进行处理和结算。
我们将全程配合卫生局和审计机构的工作，确保财务信息的真实可靠。
四、其他相关事项我村卫生室将积极对接镇卫生局和***卫生院的工作，确保村民的基本医疗需求得到有效保障。
我们将全力配合相关部门做好工作交接和信息沟通，保障村民医疗服务的连续性和稳定性。
最后，我代表***村卫生室向***卫生局再次提出注销申请，并希望得到您的审批和支持。
我相信经过我村卫生室和相关部门的共同努力，村民的医疗需求将得到更好地保障和服务。
感谢***卫生局一直以来对我村卫生室的关心和支持！***村卫生室负责人：******年**月**日。
卫生许可证注销申请表
公共场所卫生许可证注销申请表
单位名称
法人代表（或负责人）
卫生许可证号
地址
联系电话/手机
原审批许可项目
申请注销
原因
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章） 法定代表人（签字）：
年 月 日
经办人意见：__________________
经办人签字：__________________
年月日
审批意见：___________________
批准人签名：_________________
（盖章）
年月日
备注
附：申请单位注销卫生许可证须提交资料
1．原卫生许可证。
2．卫生许可证申报人身份证复印件一份(附原件核对)。
注销《卫生许可证》申请书]示范文本
![注销《卫生许可证》申请书]示范文本](https://img.taocdn.com/s3/m/cdf8bc11e518964bcf847c72.png)
注销《卫生许可证》申请书］示范文本
注销《卫生许可证》申请书
仙游县卫生和计划生育局：
由于仙游县鲤城理发店因经营原因，于年月日歇业改为经营服装业。
特申请注销：于年月日领取，负责人为陈丽、单位名称为：仙游县鲤城理发店，经营地址为仙游县鲤城街道解放南路号，证号：仙卫公字[]第号的《卫生许可证》。
附提交材料目录：
、法定代表人（负责人）的身份证明（复印件份）；
、工商营业执照或和工商注销核准通知书（复印件份）；
、原《卫生许可证》原件。
申请人签名：
年月日
1 / 1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申请单位名称：**市三埠张三理发店
申报单位地址：**市三埠新昌路2号首层101号铺位
法人代表/负责人：XXX
联系电话：********
许可项目：理发店
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
卫生许可证号*：0783C0020
发证日期*：2011年6月6日
注销原因：
另有发展
申请单位保证书
Hale Waihona Puke 本单位所填报内容真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：法定代表人（负责人）签字：张三
2013年6月20日
主管部门意见：
□同意注销
□不同意注销
年月日
注销日期：年月日经办人：
申请表需保持整洁，用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。