神经系统结核的诊治进展
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结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查: 培养：为时较长，且阳性率不高(约10 % - 40 %) ，多次送
检可提高阳性率，但仍有20 %为阴性。最近用快速培养法 如BACTEC2460 、分枝杆菌生长指示法(MGIT) 、ESP 仪检 测系统、硝酸盐还原比色法等，3 - 10 d 可检出结果， 且操作简便，但试剂昂贵。 动物Βιβλιοθήκη Baidu种：以豚鼠接种为多, 反复多次接种其阳性率可达 60 % - 70 % ，但为时较长，多用作回顾性诊断。
改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞。脑 底部血管包括ICA、MCA近端，基底节穿通支受累最严 重。外侧裂、基底节区脑梗塞最常见。大部分脑梗塞 是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区。出血性梗塞多 见。
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结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 前驱症状：大部分病人在脑受激惹前２-８周有乏 力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛。婴儿包括 易激惹、不食、嗜睡、腹痛。
璃状，静置24h 其上可形成薄膜。 • 细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴
细胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应。 • 淋巴细胞转化试验：转化率明显增高。 • 荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %。 • 血清/ 脑脊液溴比测定：常降低。 • 色氨酸试验：阳性率达90 %。
• 绝大部分是由结核分枝杆菌引起 • 极少部分由其他分枝杆菌引起 • CNS结核的发展分两个阶段：
小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久。
分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。 可多年处于休眠状态。
小结核结节破裂/长大: 导致各种类型的CNS结核
• 结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关。 • 损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有
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实验室检查结核性脑膜炎(TBM)
CSF免疫学检查： • ①结核杆菌抗原测定( TBAg) ：EL ISA、生物素-抗生物素蛋白放射免
疫法、PCR。 • ②抗结核杆菌抗体测定( TBAb) ：蛋白质印迹法; EL ISA ;斑点酶免
疫渗滤法 • ③免疫球蛋白( Ig) 测定：TBM 患者CSF以IgG、IgA 增高为主, IgM
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实验室检查
结核性脑膜炎(TBM) CSF检查：
CSF生化：蛋白含量--多升高，个别可达1000mg/ dl 以上。
不治疗则呈
糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如
进行性下降。
氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但无特异性。
•
乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。
• 小依次为
乳酸脱氢酶(LDH) --升高，非特异性，但其升高比值大
• 膜炎,有鉴别意义。
化脓性脑膜炎> TBM > 病毒性脑
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结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:阳性者为TBM 诊断的金标准。 涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染 色后镜检，其阳性率为10 % - 15 % ，儿童检出率较高， 可达47 %。 增加CSF涂片检查阳性率的方法： 10ml CSF离心沉淀物涂片； 至少检查沉淀物30分钟； 多次检查。
• 其敏
结核杆菌硬脂酸 ( TBSA）-- 为结核杆菌之特异性组分，
• %。
感性 74. 6 %、特异性95
• %-
腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特异性85
•
99% ,对早期诊断有意义;
•
溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特异性达95 %
• 可提高诊断率;
ADA 和L ZM 均呈阳性者
关
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结核性脑膜炎(TBM)
病理
• 外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物。 • 基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑
积水。儿童易发生脑积水，并且预后差。 • 渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质
反应。此过程称边缘带反应。 • Willis环处的渗出物引起血管样综合征。血管壁炎性
• 约80%有持续低热。 • 头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性。 • 颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同
程度的意识障碍。视乳头水肿。 • 约50%的儿童、10%成人有结核病史。
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结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现。外展神经最易受 累。面神经、视神经、动眼神经可受累。视交叉蛛网膜炎、 第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能 是视力受损的原因。
• 眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节。TBM伴粟粒性结 核者脉络膜结节非常常见。是特征性表现。不伴粟粒性结 核者的TBM约10%有此征。
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结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段。 • 四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的
晚期出现。 • 异常运动—可是主要表现。舞蹈样动作、偏侧投掷运动、
中枢神经系统结核的 诊治进展
重医附一院神经内科 杨琴
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前言
• 结核是一全球问题 • 复燃 • 几种危险因素：HIV，城市人口，异常团体（监
狱、集中营、难民营），营养不良，耐药菌，移 民。 • 结核发病率：9/10万/年～110-165/10万/年 • 约10%的结核病人CNS受累。
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CNS结核的分类
亦有增高,这有助于TBM 之诊断但非确切依据。 • ④细胞免疫检测：淋巴细胞亚群测定:CSF T 细胞增高, T 细胞亚群
颅内 • 结核性脑膜炎(TBM) • 有粟粒性结核的TBM • 结核性脑病 • 占位性病变:结核瘤(单/多个)；伴有粟粒性结核的多
个小结核瘤；结核性脓肿 脊髓 • Pott’s脊柱和 Pott’s截瘫 • 结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病) • 非骨性脊髓结核瘤 • 脊髓膜炎
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CNS结核的发病机制
手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调。 • 癫痫—可在早期或治疗后。 • 随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大
脑强直，痉挛，死亡。
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实验室检查结核性脑膜炎(TBM)
CSF检查：下列各项为TBM 典型改变，但有1/ 3TBM 患者 表现不典型。
• 颅内压：半数以上有颅内压升高。 • CSF常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻
结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查: 培养：为时较长，且阳性率不高(约10 % - 40 %) ，多次送
检可提高阳性率，但仍有20 %为阴性。最近用快速培养法 如BACTEC2460 、分枝杆菌生长指示法(MGIT) 、ESP 仪检 测系统、硝酸盐还原比色法等，3 - 10 d 可检出结果， 且操作简便，但试剂昂贵。 动物Βιβλιοθήκη Baidu种：以豚鼠接种为多, 反复多次接种其阳性率可达 60 % - 70 % ，但为时较长，多用作回顾性诊断。
改变，血栓形成引起管腔狭窄或闭塞导致脑梗塞。脑 底部血管包括ICA、MCA近端，基底节穿通支受累最严 重。外侧裂、基底节区脑梗塞最常见。大部分脑梗塞 是在豆纹动脉和丘脑穿通动脉分布区。出血性梗塞多 见。
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结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 前驱症状：大部分病人在脑受激惹前２-８周有乏 力、 厌食、疲倦、发热、肌痛、头痛。婴儿包括 易激惹、不食、嗜睡、腹痛。
璃状，静置24h 其上可形成薄膜。 • 细胞数--多中度升高，早期可含粒细胞，晚期则以淋 巴
细胞、单核细胞为主,而细胞学检测常呈混合型反应。 • 淋巴细胞转化试验：转化率明显增高。 • 荧光素钠试验：呈中强阳性，其特异性90 %。 • 血清/ 脑脊液溴比测定：常降低。 • 色氨酸试验：阳性率达90 %。
• 绝大部分是由结核分枝杆菌引起 • 极少部分由其他分枝杆菌引起 • CNS结核的发展分两个阶段：
小结核结节损害：原发性结核感染的菌血症期或之后不久。
分布在脑膜、脊膜，软膜，室管膜。 可多年处于休眠状态。
小结核结节破裂/长大: 导致各种类型的CNS结核
• 结核结节破裂/长大的机制可能与免疫有关。 • 损害类型和程度与细菌的数量、毒力、宿主的免疫应答有
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实验室检查结核性脑膜炎(TBM)
CSF免疫学检查： • ①结核杆菌抗原测定( TBAg) ：EL ISA、生物素-抗生物素蛋白放射免
疫法、PCR。 • ②抗结核杆菌抗体测定( TBAb) ：蛋白质印迹法; EL ISA ;斑点酶免
疫渗滤法 • ③免疫球蛋白( Ig) 测定：TBM 患者CSF以IgG、IgA 增高为主, IgM
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实验室检查
结核性脑膜炎(TBM) CSF检查：
CSF生化：蛋白含量--多升高，个别可达1000mg/ dl 以上。
不治疗则呈
糖--多降低( < 40mg/ dl) 或低于同期血糖50 % ，如
进行性下降。
氯化物--多下降( <700mg/ dl) 但无特异性。
•
乳酸--多升高( > 25mg/ dl) 。
• 小依次为
乳酸脱氢酶(LDH) --升高，非特异性，但其升高比值大
• 膜炎,有鉴别意义。
化脓性脑膜炎> TBM > 病毒性脑
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结核性脑膜炎(TBM)
实验室检查
CSF结核杆菌病原体检查:阳性者为TBM 诊断的金标准。 涂片：以CSF沉淀物或其表面薄膜涂片，经抗酸或荧光染 色后镜检，其阳性率为10 % - 15 % ，儿童检出率较高， 可达47 %。 增加CSF涂片检查阳性率的方法： 10ml CSF离心沉淀物涂片； 至少检查沉淀物30分钟； 多次检查。
• 其敏
结核杆菌硬脂酸 ( TBSA）-- 为结核杆菌之特异性组分，
• %。
感性 74. 6 %、特异性95
• %-
腺苷脱氨酶(ADA) --多增高，敏感性> 95 % ，特异性85
•
99% ,对早期诊断有意义;
•
溶血酶(L ZM) 活性-- 多升高, 特异性达95 %
• 可提高诊断率;
ADA 和L ZM 均呈阳性者
关
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结核性脑膜炎(TBM)
病理
• 外侧裂、基底池、脑干、小脑有厚的凝胶状渗出物。 • 基底池、第四脑室的流出口或中脑导水管阻塞引起脑
积水。儿童易发生脑积水，并且预后差。 • 渗出物下的脑组织水肿、血管周围浸润、小神经胶质
反应。此过程称边缘带反应。 • Willis环处的渗出物引起血管样综合征。血管壁炎性
• 约80%有持续低热。 • 头痛进行性加剧，脑膜刺激征阳性。 • 颅内压增高综合征：头剧痛伴恶心、呕吐、不同
程度的意识障碍。视乳头水肿。 • 约50%的儿童、10%成人有结核病史。
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结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 颅神经麻痹：20-30%，可能是主要表现。外展神经最易受 累。面神经、视神经、动眼神经可受累。视交叉蛛网膜炎、 第三脑室压迫视交叉、视神经肉芽肿、乙胺丁醇毒性可能 是视力受损的原因。
• 眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节。TBM伴粟粒性结 核者脉络膜结节非常常见。是特征性表现。不伴粟粒性结 核者的TBM约10%有此征。
精品课件
结核性脑膜炎(TBM)
临床特征
• 偏瘫--可发生在疾病的早期或以后阶段。 • 四肢瘫--少见，双侧脑梗塞或严重脑水肿引起， 疾病的
晚期出现。 • 异常运动—可是主要表现。舞蹈样动作、偏侧投掷运动、
中枢神经系统结核的 诊治进展
重医附一院神经内科 杨琴
精品课件
前言
• 结核是一全球问题 • 复燃 • 几种危险因素：HIV，城市人口，异常团体（监
狱、集中营、难民营），营养不良，耐药菌，移 民。 • 结核发病率：9/10万/年～110-165/10万/年 • 约10%的结核病人CNS受累。
精品课件
CNS结核的分类
亦有增高,这有助于TBM 之诊断但非确切依据。 • ④细胞免疫检测：淋巴细胞亚群测定:CSF T 细胞增高, T 细胞亚群
颅内 • 结核性脑膜炎(TBM) • 有粟粒性结核的TBM • 结核性脑病 • 占位性病变:结核瘤(单/多个)；伴有粟粒性结核的多
个小结核瘤；结核性脓肿 脊髓 • Pott’s脊柱和 Pott’s截瘫 • 结核性脊髓蛛网膜炎(脊髓神经根病) • 非骨性脊髓结核瘤 • 脊髓膜炎
精品课件
CNS结核的发病机制
手足徐动症、震颤、肌阵挛、共济失调。 • 癫痫—可在早期或治疗后。 • 随疾病进展，渐出现嗜睡、昏睡、昏迷，最后去脑或去大
脑强直，痉挛，死亡。
精品课件
实验室检查结核性脑膜炎(TBM)
CSF检查：下列各项为TBM 典型改变，但有1/ 3TBM 患者 表现不典型。
• 颅内压：半数以上有颅内压升高。 • CSF常规：多呈无色、清亮，少数呈黄色，微混或呈毛玻