学校、幼儿园 健康卡汇总统计表
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中小学(幼儿园)疫情防控期间健康状况登记表模板
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
中小学幼儿园疫情防控期间健康状况登记表学生基本信息期间家庭成员是否被隔离医学观察是否确诊是否疑似家长姓名联系电话家庭住址所在小区社区街道村是否有确诊病例每日健康信息日期体温情况接触对象情况外出情况是否有发热咳嗽等症状如有请填写采取的处理措施15家长签字监护人
中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象Байду номын сангаас况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
中小学幼儿园疫情防控期间健康状况登记表学生基本信息期间家庭成员是否被隔离医学观察是否确诊是否疑似家长姓名联系电话家庭住址所在小区社区街道村是否有确诊病例每日健康信息日期体温情况接触对象情况外出情况是否有发热咳嗽等症状如有请填写采取的处理措施15家长签字监护人
中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象Байду номын сангаас况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表
幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。
监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。
中小学(幼儿园)疫情防控期间健康状况登记表模板
中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
幼儿园健康登记卡及体温检测表
学生姓 名：
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
班
家庭成员 关系
幼儿园健康登记卡
性别：
现居住地
家长姓名
发热 ②本人或家庭成 成员有疫情重点地区
等可疑症 员有密切接触者 （含境外）旅居史，
状的 的
与疫情重点地区（含
境外）来人有接触的
④21天内所居住社 区（村居）发生疫
情的
学生姓 日期 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日 2月28日 3月1日
班 体温
幼儿园体温检测表
性别：
联系方式
家长签名
是否有发热等可疑症状
承诺书 我承诺每日进行体温检测，保证检测结果真实。
家长签名：
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
班
家庭成员 关系
幼儿园健康登记卡
性别：
现居住地
家长姓名
发热 ②本人或家庭成 成员有疫情重点地区
等可疑症 员有密切接触者 （含境外）旅居史，
状的 的
与疫情重点地区（含
境外）来人有接触的
④21天内所居住社 区（村居）发生疫
情的
学生姓 日期 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日 2月28日 3月1日
班 体温
幼儿园体温检测表
性别：
联系方式
家长签名
是否有发热等可疑症状
承诺书 我承诺每日进行体温检测，保证检测结果真实。
家长签名：
幼儿健康卡 文档
（3）对于无记录、不实记录等情况，不能正常进入校园或产生疫情防控问题的，监护人将承担相应责任。
家长签字：学校核查人签 字：
2021年月日2021 年月日
本人是否
家人是否
接触重点
接触重点
疫情防控
疫情防控
地区人员
地区人员
本人是否
家人是否
接触淮安
接触淮安
确诊或疑
确诊或疑
似病例
似病例
说明
（1）请每天进行体温测量，并记录在监测卡中，一定要真实、有效。
（2）开学报到时需要递交每天的体温监测数据。请妥善保存好记录卡，老师凭此卡在开学报到时，通过学校审核，方能进入校园。
2021.2.11
体温
其它症状
日期
2021.2.12
2021.2.13
2021.2.14
2021.2.15
2021.2.16
2021.2.170
2021.2.18
体温
其它症状
日期
2021.2.19
2021.2.20
2021.2.21
体温
其它症状
本人是否
家人是否
有前往重
有前往重
点疫情防
点疫情防
控地区
控地区
淮安区平桥镇中心幼儿园幼儿居家健康状况记录卡
学校平桥镇中心幼儿园姓名：班级：
日期
2021.1.29
2021.1.30
2021.1.31
2021.2.1
2021.2.2
2021.2.3202源自.2.4体温其它症状
日期
2021.2.5
2021.2.6
2021.2.7
2021.2.8
2021.2.9
2021.2.10
家长签字：学校核查人签 字：
2021年月日2021 年月日
本人是否
家人是否
接触重点
接触重点
疫情防控
疫情防控
地区人员
地区人员
本人是否
家人是否
接触淮安
接触淮安
确诊或疑
确诊或疑
似病例
似病例
说明
（1）请每天进行体温测量，并记录在监测卡中，一定要真实、有效。
（2）开学报到时需要递交每天的体温监测数据。请妥善保存好记录卡，老师凭此卡在开学报到时，通过学校审核，方能进入校园。
2021.2.11
体温
其它症状
日期
2021.2.12
2021.2.13
2021.2.14
2021.2.15
2021.2.16
2021.2.170
2021.2.18
体温
其它症状
日期
2021.2.19
2021.2.20
2021.2.21
体温
其它症状
本人是否
家人是否
有前往重
有前往重
点疫情防
点疫情防
控地区
控地区
淮安区平桥镇中心幼儿园幼儿居家健康状况记录卡
学校平桥镇中心幼儿园姓名：班级：
日期
2021.1.29
2021.1.30
2021.1.31
2021.2.1
2021.2.2
2021.2.3202源自.2.4体温其它症状
日期
2021.2.5
2021.2.6
2021.2.7
2021.2.8
2021.2.9
2021.2.10
中小学幼儿园师生健康状况排查表
滞留外 地人数
取得“绿码 ”或证明人
数
确诊 病例
疑似 病例
密切接 触人数
病亡
发热 人数
学生数
参加网 络学习
人数
滞留外 地人数Βιβλιοθήκη 取得“绿 码”或证明人数
确诊 病例
疑似 病例
密切接 触人数
网络学习缺课人
病亡
发热数
数
其他
洪湖市沙口镇第二 小学
0 0 00 0
00
00
注：幼儿园不填参加网络学习情况，但要填发热学生数。发热为体温37.3度以上。
4月2日发热数其他洪湖市沙口镇第二小学000000000密切接触人数病亡参加网络学习人数滞留外地人数取得绿码或证明人数确诊病例疑似病例中小学幼儿园师生健康状况排查表教职工情况学生情况网络学习缺课人数注
中小学幼儿园师生健康状况排查表
日期： 4 月 2 日
教职工情况
学生情况
乡镇（学校）名称
人数
参加网络 教学人数
幼儿园健康卡(学生表)
**市市直幼儿园幼儿健康登记卡
单位：**市市直幼儿园 填报时间：2020年8月31日
姓 名
性别
班级
家庭住址
手机
假期行踪
（何时去何地）
按家庭情况如实填写，如：2020.01.24乘飞机至海口 ---2020.02.06飞机返巩。
如果无外出填写：一直在郑州。
开学前
两周身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
主
主管领导审核
承诺（手写）
注：1.各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。
2.重点地区指：湖北、北京、广东、黑龙江、上海、浙江、信阳、南阳、漯河、平顶山等地区。
3.承诺内容：我承诺以上内容属实，否则愿承担一切法律责任。
健康36.2
8.24
健康36.6
8.28
健康36.7
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
8.21
健康36.4
8.25
健康状况
8.29
健康36.5
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
无
姓名
与本人关系
何地
健康状况
手机
家庭住址
接触重点地区人员情况
无
家庭主要人员情况
家长签字
班主任审核
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
8.18
健康36.6
8.22
健康36.6
8.26
健康36.6
8.30
健康36.4
日期
健康状况
日期
健康状况
单位：**市市直幼儿园 填报时间：2020年8月31日
姓 名
性别
班级
家庭住址
手机
假期行踪
（何时去何地）
按家庭情况如实填写，如：2020.01.24乘飞机至海口 ---2020.02.06飞机返巩。
如果无外出填写：一直在郑州。
开学前
两周身体状况（体温、症状等情况）
日期
健康状况
主
主管领导审核
承诺（手写）
注：1.各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。
2.重点地区指：湖北、北京、广东、黑龙江、上海、浙江、信阳、南阳、漯河、平顶山等地区。
3.承诺内容：我承诺以上内容属实，否则愿承担一切法律责任。
健康36.2
8.24
健康36.6
8.28
健康36.7
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
8.21
健康36.4
8.25
健康状况
8.29
健康36.5
如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况
无
姓名
与本人关系
何地
健康状况
手机
家庭住址
接触重点地区人员情况
无
家庭主要人员情况
家长签字
班主任审核
日期
健康状况
日期
健康状况
日期
健康状况
8.18
健康36.6
8.22
健康36.6
8.26
健康36.6
8.30
健康36.4
日期
健康状况
日期
健康状况
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
**镇幼儿园教师返校健康状况统计表
填表时间：2020年4月14日
幼儿园名称
负责人及 电话
防疫联络 员 及电话
教职 工总 人数
内地返回教 师人数
其中湖 北返回 教师数
疆内返回 教师人数
其中乌鲁木齐、 伊犁、八师、九
师返回人数
本地教 接受隔离 师人数 人数
疑似病 例人数
确诊人 数
正常人数
**镇第*幼儿 园
0
0
0
**镇幼儿园幼儿返校健康状况统计表
填表时间：2020年4月14日
幼儿园名称
负责人及电 话
防疫联络员 幼儿总人
及电话
数
班级 数
内地返 回幼儿
数
其中湖 北返回 教师数
疆内返 回幼儿 人数
其中乌鲁木 齐、伊犁、 八师、九师 返回人数本地幼 儿人数接来自隔 离人数疑似病例 人数
确诊人 数
正常人数
**镇第*幼儿 园
0
0
0
0
填表时间：2020年4月14日
幼儿园名称
负责人及 电话
防疫联络 员 及电话
教职 工总 人数
内地返回教 师人数
其中湖 北返回 教师数
疆内返回 教师人数
其中乌鲁木齐、 伊犁、八师、九
师返回人数
本地教 接受隔离 师人数 人数
疑似病 例人数
确诊人 数
正常人数
**镇第*幼儿 园
0
0
0
**镇幼儿园幼儿返校健康状况统计表
填表时间：2020年4月14日
幼儿园名称
负责人及电 话
防疫联络员 幼儿总人
及电话
数
班级 数
内地返 回幼儿
数
其中湖 北返回 教师数
疆内返 回幼儿 人数
其中乌鲁木 齐、伊犁、 八师、九师 返回人数本地幼 儿人数接来自隔 离人数疑似病例 人数
确诊人 数
正常人数
**镇第*幼儿 园
0
0
0
0