椎间盘突出症住院中西医病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出病历模板 (1)
腰椎间盘突出病历模板 (1)患者XXX，男性，46岁，汉族，已婚，农民。
他主诉腰部疼痛已有3年之久，加重并伴随左下肢放射性疼痛已有1周。
于2016/01/12 08:47，他因“腰椎间盘突出”而入院治疗。
病例特点：1.病史：患者在3年前因过度劳累引起腰部疼痛和僵硬感。
弯腰和侧腰时疼痛加重，休息后减轻。
他在当地卫生院就诊，口服活血止痛药物（具体药物和剂量不详），症状有所缓解。
之后，他的症状间歇性发作。
在入院前一周，他进行了重体力劳动，导致腰部疼痛加重，腰部活动受限和僵硬感加重，同时左下肢出现放射性胀痛，尤其是左侧大腿前侧。
他自行口服活血止痛药物和休息，但症状未缓解。
家人曾进行拔罐理疗，但症状仍未缓解。
昨天，他去县人民医院就诊，门诊检查发现腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者为方便治疗，遂来我院住院治疗。
门诊检查后，他被诊断为“腰椎间盘突出”。
自发病以来，他没有头晕、头痛，胸闷、心慌，咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状。
他的饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
查体显示患者发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，回答切题，步入病房。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板姓名：****科室：中西住院号：000000****姓名：****性别：男年龄：49岁民族：汉族住址：****婚姻：已婚出生日期：证件号码：***工作单位：暂无职业：农民详细地址******联系：-联系人：****关系：配偶入院日期：2021-5-26病历完成日期：2021-5-29病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史〔—〕入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周。
现病史：患者于2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述病症逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛〞病进行输液治疗处理﹙具体药物及剂量不详﹚，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出〞病收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。
体重无明显改变。
既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核〞等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T ℃P80次/分R20 次/分BP120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳第1 页腰椎间盘突出病历模板姓名：**** 科室：中西住院号：000000****突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
转颈试验呈阳性反响，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
(完整版)颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：134692018年3月12日 11:20 首次病程记录病例特点：患者, XXX，女，45岁，以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主诉于2018年3月12日10:45入院。
患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：既往体健，查体：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，两耳及鼻无畸形，无异常分泌物。
舌体居中，扁桃体无肿大。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，心肺听诊正常，腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包块。
肝脾肋下未触及。
专科检查:颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈1椎体压痛，椎间孔挤压试验（+），旋颈试验（＋），臂丛神经牵拉试验（+），肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（－），霍夫曼氏征（－）。
初步诊断:中医：项痹(气滞血瘀证) 西医：1、颈椎间盘突出症。
中医诊断依据：患者以“颈项部疼痛20天，加重4天”为主症入院，属中医“项痹”范畴。
中年女患，结合“舌质红，苔白，脉细数，符合中医“气滞血瘀”。
中医鉴别诊断：1、肌痹症：本病好发于20-50岁的女性，其证候是颈部、肩部、背部、腰部、髋部均疼痛。
自觉晨起关节僵硬，并伴畏寒、少汗等症，有交替性腹泻、便秘。
颈椎间盘突出的病历
颈椎间盘突出病历
病例一：
患者：XXX，男性，48岁，公司职员
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：颈部疼痛伴右上肢放射痛一周，加重2天。
现病史：患者一周前无明显诱因出现颈部疼痛，伴右上肢放射痛，尤以夜间为甚，影响睡眠。
患者曾自行贴敷膏药，症状稍有缓解，但2天前疼痛突然加重，难以忍受。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
体查：颈部活动受限，C4-5棘间及右侧压痛明显，右上肢放射痛，肌力及感觉无明显异常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C4-5间隙稍变窄；CT示C4-5间盘突出。
初步诊断：颈椎间盘突出（C4-5）
病例二：
患者：XXX，女性，56岁，退休工人
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：头晕、头痛、颈部不适2月余。
现病史：患者2月前无明显诱因出现头晕、头痛、颈部不适，伴有左上肢麻木。
患者在当地诊所接受针灸治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
近一周来，症状加重，影响日常生活。
体查：血压正常。
颈部活动受限，C5-6棘间及左侧压痛明显。
左上肢放射痛，前臂桡侧皮肤感觉减弱。
肱二、三头肌腱反射正常。
影像学检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-6间隙略变窄；MRI示C5-6间盘突出，压迫脊髓。
初步诊断：颈椎间盘突出（C5-6）。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
腰间盘突出病历模板
腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。
经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。
详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。
2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。
3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。
4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。
过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。
影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。
CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。
诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。
建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。
2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。
3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。
患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。
腰椎间盘突出症病例模板
入 院 记 录姓 名：*＊* 部 职 别： ＊＊＊省*＊市****＊＊ 性 别:男/女性 住院日期： 200*-＊—* 年 龄：＊岁 病史采取日期： 200＊—＊—＊ 婚 否:已/未婚 病史记录日期: 200*-＊-* 籍 贯:**＊省＊＊市 病史陈述者： 患者本人 民 族： ＊族 可靠程度： 可靠/不可靠主 诉:腰痛＊年，加重伴*下肢放射痛＊＊天。
现病史：患者于＊＊**年＊＊月＊＊日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限,症状较轻，采用**治疗后,腰痛有/无明显缓解。
＊＊天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛,至小腿后侧中段，同时有/无伴麻木，＊*治疗.后症状逐渐加重,有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜＊＊位,并自觉*下肢肿胀麻木，以＊*明显。
至***＊医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT 示“＊＊椎间盘突出"。
给予口服“*＊*”后,症状有/无缓解，在＊＊医院做**牵引，症状＊*。
为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*＊椎间盘突出症”收入院。
患病以来,患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可,大小便正常，体重无明显减轻。
过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，＊手术史,*外伤史，*药物过敏史.个人史：生于原籍，*外地久居史，＊吸烟、酗酒史，＊放射性物质及毒物接触史.*婚，爱人及子女*＊＊。
月经史：****--. 家族史：家族中有/无传染病及遗传病史.体 格 检 查 体温： ＊℃ 脉搏: *次/分 呼吸: ＊次/分 血压： ＊/*KPa发育＊*，营养*＊，面色＊＊，表情**,神＊语*，**体位,查体**。
全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结＊＊＊。
头颅有/无畸形，五官**.眉毛有/无脱落,眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔＊*＊＊，眼球活动度**，对光反射＊*.耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛.鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
腰椎间盘突出症住院病历模板
2016-02-03-11：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2.本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：T36.4℃P80次/分R19次/分BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS(—)。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
病历模板--腰椎间盘突出症
正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。
现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。
伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。
既往史：1、患者无手术史。
2、患者无重要过敏史。
3、患者无重大疾病史。
辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。
2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。
2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。
3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。
随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。
2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。
附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。
2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。
3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
腰椎间盘突出症病例模板
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。
现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。
刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，无双下肢踩棉花感，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。
既往史：否认肝炎结核等传染病病史。
否认高血压糖尿病病史。
否认食物药物过敏史。
于10年前头部受外伤，曾行手术治疗，有输血史（具体不详）。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.6℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:145/90mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。
椎间盘突出症住院中西医病历模板
姓名：孙荣辉职业：农民性别：男住址:xx县xx镇xx村年龄：34岁入院时间：2016-09-01 17：08婚姻：已婚记录时间：2016-09-01 17：50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
腰椎间盘突出住院病历
住院病历入院记录姓名：住址：章丘市性别：职业：年龄：岁入院日期：民族：记录日期：：婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉:间歇性腰痛年，加重伴右下肢放射疼天.现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，、肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重,卧则减轻。
天前,劳累过度，致腰痛加生，今日来我院,行线检查:、椎间盘突出，椎体骨质增生，门诊以“腰痛腰椎间盘突出症、"收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温,少气乏力，上述腰痛症状仍存,纳可，夜寐安,二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:出生并成长于山东省,无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史:无家族遗传性疾病史。
体格检查:℃:次分:次分:／㎜发育正常，营养一般,表情痛苦，神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大.头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,耳鼻无异常，口唇无发绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大，心率次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛.双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况.前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
颈椎间盘突出中医病历模板
XXX入院记录科别：中医科病房：床号：住院号：13469中医科住院病历第 1 次过敏史：无姓名：XXX 性别：女年龄：45岁籍贯：XXX职业：农民婚否：已婚民族：汉族入院日期：2018年3月12日10:45 现住址：XXX 邮编：453400 病史采集：2018年3月12日11:00 工作单位：XXX 入院情况：一般身份证明号：XXX联系人：本人与患者关系：本人病史叙述者：本人联系人地址：同上电话：XXX 可靠程度：可靠主诉：颈项部疼痛20天，加重4天。
现病史：患者20天前无明显诱因出现颈项部疼痛，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，停药后复发，就诊于XXX，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，未曾治疗，4天来，患者上述症状逐渐加重，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎间盘突出”收住本科。
刻下：颈项部疼痛，颈椎活动轻度受限，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，无双下肢踩棉花样感，舌质红，苔白，脉细数。
入院以来，患者神清，精神可，睡眠、饮食可，二便调，体重无明显变化。
既往史：无“消渴、眩晕、心悸”等病史，否认“肺痨、黄疸”等传染病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史，无血吸虫病史，无放射性物质接触史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。
婚育史、月经史:适龄结婚，配偶体健。
夫妻恩爱，家庭和睦，14岁月经初潮，量中等，色暗红，无痛经史，孕2产2，产1子1女，无难产史。
家族史：父母均体健,兄妹3人，余均体健。
1子1女均体健，否认家族性遗传及传染性疾病史。
体格检查T 36.6℃ P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg 发育正常，营养中等。
神志清，精神可。
自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染XXX病历续页姓名：XXX 性别：女年龄：45岁床号：住院号：13469及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
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姓名：荣辉
职业：农民
性别：男
住址:xx县xx镇xx村
年龄：34岁
入院时间：2016-09-01 17：08
婚姻：已婚
记录时间：2016-09-01 17：50
民族：汉
述人：患者本人
主诉：腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
现病史：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。
无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。
家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。
体格检查
T 36.2℃ P60次/分 R 17次/分 Bp 130/80mmHg
青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸
音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起、无异常搏动，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
直肠肛门及外生殖器未查。
脊柱，四肢见专科检查。
专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
辅助检查
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
医师签名：
2016-09-01 17：50 首次病程记录
病例特点：
1、腰痛伴双下肢麻木1年，加重2天。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊断依据：
1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重10天。
2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
4、辅助检查：
腰椎CT L3/4/5椎间盘突出
鉴别诊断
1. 脊柱及椎管肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。
CT及MRI检查可显示椎体破坏或占位。
该患者与此不符，不能诊断此病；
2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X线片在早期表现为椎间隙狭窄。
青少年较多见，
常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。
该患者无上述特点，可排除此病。
诊疗计划：
1. 完善各项辅助检查；
2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；
3.中药汤剂以补气活血止痛治疗。
整如下：
黄芪50g 川牛膝15g 地龙15g 羌活15g 艽15g 香附15g
炙甘草10g当归20g 川芎15g 五灵脂15g没药15g 桃仁15g
红花10g 穿山甲20g 全蝎5g 三七15g 鸡血藤30g生3片
大枣30g 党参30g 鸡金15g 桂枝15g 桑枝20g
4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。
医师签字：
2016-09-02 10：00 医师查房记录
患者入院第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（+），屈颈试验(-)，腰3横突压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（+）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70°（+）右侧70°（+），交腿试验（-）"4"字试验：左侧（-），右侧（-）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（-），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（-），叩跟试验（-）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（+），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（+），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。
给予腰部硬膜外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。
医师签字：
2016-09-05 10：00
患者入院第五天，一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗法，以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继观病情。
医师签字：
2016-09-06 9:00 医师查房记录
患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，PE：腰椎掌压痛（-）L4/5/S1棘间压痛（-），直腿抬高试验：左侧80°（-）右侧80°（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力V级，双下肢皮肤针刺痛觉对等，为进一步巩固治疗效果，予以腰部阻滞治疗，并嘱仍以卧床休息为主，治疗及用药同以前，继观病情。
医师签字：
2016-09-10 8:00
患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻，今日查房患者要求出院，已可，嘱其出院后注意休息，适当行肢体功能锻炼，1月后门诊复查。
医师签字：
姓名：荣辉
入院时间：2016-09-01
性别：男
出院日期：2016-09-10
年龄：34岁
住院天数：10天
入院情况：患者于1年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊以"腰椎间盘突出症"收入院。
中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗经过：入院后完善辅助检查，给予中药汤剂补气活血治疗，并运用中低硬膜外麻醉对症治疗。
出院情况：患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻。
出院诊断：
中医诊断：痹症（气虚血瘀证)
西医诊断：腰椎间盘突出症
出院医嘱：合理饮食，注意休息。
医师签名：。