慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展
慢性乙型肝炎的治疗现状
!()*+!慢性乙型肝炎的治疗现状陈学福，张东敬，罗晓丹，陈 仁广东省人民医院（广东省医学科学院）感染科，广州５１００８０摘要：ＨＢＶ感染引起的慢性乙型肝炎是全球性的公共卫生问题，慢性ＨＢＶ感染的抗病毒治疗是关键，抗病毒治疗的目标主要通过病毒学、血清学和生化学指标来定义。
已批准上市的两大类抗病毒药物干扰素和核苷（酸）类似物均能减少肝脏炎症和纤维化以及降低肝硬化和肝细胞癌的发生率。
然而，抗病毒治疗的理想目标是功能性治愈，其显著改善慢性乙型肝炎的远期结局。
目前治疗方法的局限性在于抑制ＨＢＶ复制，但不能清除病毒，ＨＢｅＡｇ和ＨＢｓＡｇ血清学清除率低。
研发以功能性治愈为目标的新型药物，并评价与现有药物的协同、联合等作用是ＨＢＶ治疗和发展的重要方向。
关键词：乙型肝炎，慢性；核苷（酸）类药物；干扰素α；治疗学中图分类号：Ｒ５１２．６２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０５－１０１１－０５ＣｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢＣＨＥＮＸｕｅｆｕ，ＺＨＡＮＧＤｏｎｇｊｉｎｇ，ＬＵＯＸｉａｏｄａｎ，ＣＨＥＮＲｅｎ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ＆ＧｕａｎｇｄｏｎｇＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００８０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＣｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃａｕｓｅｄｂｙｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ（ＨＢＶ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓａｇｌｏｂａｌｐｕｂｌｉｃｈｅａｌｔｈｉｓｓｕｅ．ＡｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃＨＢＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎｐｌａｙｓａｃｒｉｔｉｃａｌｒｏｌｅ，ａｎｄｔｈｅｇｏａｌｏｆａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｉｓｍａｉｎｌｙｄｅｆｉｎｅｄｂｙｖｉｒｏｌｏｇｉｃａｌ，ｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌ，ａｎｄｂｉｏｃｈｅｍｉｃａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓ．Ａｓｔｈｅｔｗｏｔｙｐｅｓｏｆａｎｔｉｖｉｒａｌｄｒｕｇｓａｐｐｒｏｖｅｄｆｏｒｍａｒｋｅｔｉｎｇ，ｂｏｔｈｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎａｎｄｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｎａｌｌｅｖｉａｔｅｌｉｖｅｒｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｆｉｂｒｏｓｉｓａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｉｄｅａｌｇｏａｌｏｆａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｉｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｃｕｒｅ，ｗｈｉｃｈｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｓｔｈｅｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｏｕｔｃｏｍｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ．ＴｈｅｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｏｆｃｕｒｒｅｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｔｈａｔｉｔｃａｎｉｎｈｉｂｉｔＨＢＶｒｅｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｂｕｔｃａｎｎｏｔｃｌｅａｒｔｈｅｖｉｒｕｓ，ｗｉｔｈｌｏｗｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅｓｏｆＨＢｅＡｇａｎｄＨＢｓＡｇ．ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎｅｗｄｒｕｇｓｗｉｔｈｔｈｅｇｏａｌｏｆｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｃｕｒｅａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｙｎｅｒｇｉｓｔｉｃａｎｄｃｏｍｂｉｎｅｄｅｆｆｅｃｔｓｏｆｅｘｉｓｔｉｎｇｄｒｕｇｓａｒｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒＨＢＶｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ，Ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｎｕｃｌｅｏ（ｔ）ｉｄｅＡｎａｌｏｇｕｅｓ；Ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ－ａｌｐｈａ；ＴｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０５．００４收稿日期：２０２１－０３－２５；修回日期：２０２０－０３－２５基金项目：广东省中医药局科研项目（２０１８１００７）作者简介：陈学福（１９６９—），女，主任医师，主要从事病毒性肝炎的研究通信作者：陈仁，ｃｒｌｍｃｚｘ＠１６３．ｃｏｍ 防治ＨＢＶ感染已成为全球公共卫生问题［１］。
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进展
的免疫调节治疗均未取得满意疗效 ． 抗病毒 治疗迄今仍被认为是治 疗 乙型肝炎 的最基本病 因治疗 ． 本文查 阅
近 年来 试 用 于 临 床 抗 病 毒 药 物 的 使 用 情 况 ， 一 综 述 ． 作
（ 键 词 ］ 性 乙型 肝 炎 ； 病 毒 治 疗 ； 展 关 慢 抗 进 ［ 中图 分 类 号 ］ ５５ １ Ｒ ７ ． （ 献标 识码 ］ 文 Ａ （ 文章 编 号 ］ ６ １ １５ ２ ０ ）５ ５ ９ ３ １ ７ —０ ８ （０ ７ ０ —０ ８ 一Ｏ
全世 界 人 口大 约 三分 之 一 有过 急 性 乙肝病 毒 （ Ｂ ） 染 ， 约 有 ３５亿 人 成 为 Ｈ Ｖ 慢 性 携 带 者 ． 献 报 道 ， 旦 船 ｇ Ｈ Ｖ感 大 ． Ｂ 文 一
阳性携带 ， 多数终生携带‘ 病毒和宿主因素如年龄 、 “． 免疫抑制和性别 与病人 预后有关‘】文献报道 ， ２ ％发展为慢性肝 ２． 约 ５
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第２ ２卷
第 ５期
内 蒙古 民ｕｎ ｌ ｆＩｎ ｒＭ ｏ ｇ Ｂ ｉｅｓ ｙｆｒＮａｉｎ ｌ ｅ ｏｒ ａ ｎ ｅ ｎ ｏ ａＵｎｖ ｒｉ ｔ ａ ｔ ｓ ｏ ｔ ｏ ｏ ｉ ｉ
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ＨＵ ｉ ＧＥ Ｚ ｏ ｇ— ｗｅ Ｊｅ ， ｈ ｎ ｉ
（ ． ｏ ｇａ ｉ ｆ ｔ ｕ ｉａｅ Ｈｏｐｔ ， ｏ ｇａ ２ ０ ０ Ｃ ｉａ １Ｔ ｎ ＢｏＣｔ Ｉ ｅ ｉ ｓＤｓ ｓｓ ｓｉｌＴ ｎ ｌｏ０ ８０ ，ｈｎ ； ｙ ｎ ｃｏ ｅ ａ ｉ
炎 、 硬 化 ； 生 肝 癌 的 危 险 率 达 １ ％左右 ， 国 肝 癌 患 者 接 近 ９ ％为 髑 肝 发 Ｏ 我 ０ 破免 疫 耐 受 是 治 疗 慢 性 乙 型 肝 炎 的 关 键 ［ ． ４ ］ 阳性 （ 因 此 ， 病 毒 治 疗 、 节 免 疫 功 能 、 ． 抗 调 打
替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的最新进展 张悦
７ ］ 者 ７年后， Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 消失和血清转换率分别为 ５ ４ ％及 ４ ０ ％［ 。
性及基线病毒水平与达到完全病毒学应答时间相关。因此， 对 Ａ Ｍ耐药的 Ｃ Ｈ Ｂ患 者， Ｔ Ｄ Ｆ是 一 种 有 效 的 替 代 治 疗， 且 于Ｌ Ｔ Ｄ Ｆ单药治疗已经足够。
１ ７ ］ ２ ． ２ ㊀多种耐药后的补救治疗 ㊀ｖ ａ ｎＢ ｍ ｍ ｅ ｌ 等［ 评估了既往
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ４ ． ０ ３ ０ 收稿日期： ２ ０ １ ４－ ０ ８－ ０ ５ ； 修回日期： ２ ０ １ ４－ ０ ９－ １ ５ 。 作者简介： 张悦（ １ ９ ８ ８－ ） ， 女， 主要从事肝胆胰内科疾病研究。 通信作者： 高普均， 电子信箱：ｐ ｕ ｊ ｕ ｎ － ｇ ａ ｏ ＠ｓ ｏ ｈ ｕ ． ｃ ｏ ｍ 。
Ｌ ａ ｔ ｅ ｓ ｔ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｎｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂｗ ｉ ｔ ｈｔ ｅ ｎ ｏ ｆ ｏ ｖ ｉ ｒｄ ｉ ｓ ｏ ｐ ｒ ｏ ｘ ｉ ｌ ｆ ｕ ｍａ ｒ ａ ｔ ｅ
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慢性乙型肝炎抗病毒治疗新进展
Ｐ Ｇ ＩＮ— 治疗 慢 乙肝 患者 ４ Ｅ Ｆ ８周 ， 药 随访 ２ 停 ４周
其 ＨＢ Ａ ｅ ｇ的 转 化 率 为 ３ ％ ， 清 Ｈ Ｖ — Ｎ ２ 血 Ｂ Ｄ Ａ转 阴率 为 １ ％ 。该 药 在 我 国 ２ ０ ９ ０ ７年 ２月 被 批 准 用 于 慢
染性疾 病 中最 常 见 的一 种 ， 世 界共 约 ３ ５亿 人 感 染 全 ．
Ｈ ｅ ｇ血清 转换 ， ． ％ 的患 者 Ｈ ｓ ｇ消 失 。Ｌ Ｔ该 ＢＡ １４ ＢＡ Ｄ
药 抗 病 毒 治 疗 １年 Ｈ Ｖ —Ｄ Ａ 阴 转 率 可 达 ６ ％ 以 Ｂ Ｎ ０
上 ，ＢＡ Ｈ ｅ ｇ发生血 清学 转换 率 可 达 ２ ％ ， 药 率 发生 ３ 耐 在 ２ ～ ％ …’ 。对 初 始应 答效 果 不 佳 者 （ 疗 ２ ％ ５ 治 ４ 周 是 ＨＢ Ｖ—Ｄ Ａ＞１ 拷 贝／ 升 ） 继 续 治 疗 ９ Ｎ ０ 毫 ， ２周 时 耐药 率可 达 ３ ％ ～６ ％ ０ ０ 。Ｔ Ｆ抗病 毒治 疗在 国 Ｄ 外报道 该药抗病 毒疗效较 Ａ Ｖ抗病 毒疗 效 明显要 高 ， Ｄ
以前的统计数 据 比较 Ｈ ｓ ｇ携 带率 大大 降低 ， ＢＡ 目前 抗病 毒治疗是 Ｃ Ｂ治疗 的主要手 段 ， Ｈ 截至 目前 全球 批
准可用 于抗病 毒治疗 的西 药有普通 干扰素 （ｎｅ ｅｏ ｉｔ ｆｒ ｒ ｎ， ＩＮ— Ｌ ， 乙 二醇 干扰 素 （ ｅｌＮ） Ｆ ｏ） 聚 Ｐｇ Ｆ 以及核 苷 （ ） 酸 类 似 药物 拉 米 夫 定 （ａ ｉ ｄｎ Ａ 、 １ ｖ ｉ Ｌ Ｍ） 阿德 福 韦 （ ｄ ｆ ｍ ｕ ｅ ａｅｏ —
替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎的最新进展
肝脏2008年10月第13卷第5期#热点论坛#替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎的最新进展聂青和 张久聪作者单位:710038 西安市,第四军医大学唐都医院传染病科、全军感染病诊疗中心(聂青和,张久聪)1995年Dienstag 等[1]发现拉米夫定可抑制HBV DN A 复制以来,以拉米夫定为代表的核苷(酸)类似物抗乙型肝炎病毒(H BV )的临床应用成为慢性乙型病毒性肝炎(CH B)治疗史上的里程碑,其问世推动了CH B 治疗的进程[2]。
迄今为止,已有4种核苷(酸)类似物即拉米夫定(L M V )、阿德福韦酯(A DV )、恩替卡韦(ET V )和替比夫定(L dT )获得美国食品与药品管理局(F DA)批准用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗。
这类药物因其具有迅速抑制H BV 复制,降低病毒载量,促进HBeA g 血清转换,改善肝组织炎症坏死病变,延缓肝纤维化进程的作用,以及良好的耐受性、安全性和服用方便等特点,已广泛应用于临床抗乙型肝炎病毒治疗[3]。
但是在临床继续应用的几年后遇到了越来越多的治疗问题,尤其是核苷(酸)类似物治疗CH B 的耐药性问题[4],以及合并了人类免疫缺陷病毒(H IV )感染后的耐药性已成为临床医生的棘手问题。
因此,研发低耐药发生率,并对临床常见耐药株有较好作用的新型核苷(酸)类似物显得十分迫切。
新型核苷(酸)类似物)))替诺福韦酯(t enofo vir disopro xil fumar ate,T DF )于2001年10月被FDA 批准首次上市,现已在欧洲、澳大利亚和加拿大等国家和地区上市。
T DF 口服后很快就水解为替诺福韦(teno fov ir),替诺福韦被细胞激酶磷酸化生成具有药理活性的代谢产物替诺福韦二磷酸,后者与5c 三磷酸脱氧腺昔酸竞争参与病毒DN A 的合成,进入病毒DN A 后,由于缺乏3c -OH 导致DN A 延长受阻。
在美国,口服T D F 与其他抗逆转录病毒药物联用治疗H IV -1的感染[5]。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗药物的研究进展
３３ｍ， １ｎ 主要作用是 Ｕ Ｂ照射形 成吡啶二聚体从而产生 免疫抑制作 用 ； Ｖ 改变
朗格汉斯 细胞 的抗原 呈递功 能， 减轻表皮 的炎症 反应 ； ＶＢ光疗 抑制 由 Ｕ Ｉ １、 Ｌ一 ２ 干扰素 一 和 Ｉ 一 介导的 Ｉ Ｌ ８ 型变态反应轴 （ 前炎症 反应 ） 从 而选 ， 择 性抑制 Ｔ细胞产生炎 症细胞因子 Ｊ 。因此 ， 二者 的治疗 原理均可 针对副 银 屑病 的发病环节起治疗作 用。我们通过 治疗前 后资料 的 比较 。 以发现 可 联合 治疗优 于单独使用 ｎ ｕｂ ｂｖ。 因此 ，ｂ ｖ Ｎ ｕｂ联合 凉血 消疤汤治疗 ３ Ｏ例副银屑病 疗效确切 ， 副作用少 ， 是 治疗 副银屑病一种有效方法 ， 值得临床推广应用 。
作者简介 ： 潘映秋 ． ． １８ 一 ） 药师 ． 女 （９３ 。 硕士 。 研究方向 ： 药物基因组学。
ｔ ｌ ｏｏ ｍｍｕ ｏ ｈ ｔｍｅ ２ ０ ２ ２ ０—６． ｏ ｔｉ Ｐｈ ｎ ｌＰ ｏ ｏ ｄ， ０ ５， １： ６
慢 性 乙 型肝 炎 抗病 毒 治 疗 药物 的 研究 进 展
潘 映秋
浙江省 台州 医院 中心实验 室 ， 江 台州 ３ ７０ 浙 １００
【 摘要 】 十年前 ， 二 慢性 乙型肝 炎的抗 病毒 治疗药物仅有 干扰素 一 ｄ和拉米夫定 可供选择。干扰素 一 ｄ伴随着严 重的不良反应 ， 而拉米 夫定则在 治疗过 程 ｑ发 生了严重的耐药。近十年来 ， － 新开发的 Ｃ Ｂ治疗药物 陆续获批在临床上使用 ， Ｃ Ｂ的抗病毒治疗提 供 了更多选择。本文就近二十年来 Ｃ Ｂ抗病 Ｈ 为 Ｈ Ｈ 毒治疗药物的研 究进展进行综述。 【 关键词 】 慢性 乙型肝 炎； 抗病毒 ； 药物 ｄ ｉ１ ．９９ ｊｉ ｎ １０ ０：０ ３ ６ ／． ｓ ．０ ６—１５ ．０ １０ ．４ ｓ ９ ９ ２ １ ．７ ６ ５ 文章编号：０ ６—１５ （ ０ １ ０ １０ ９ ９ ２ １ ）一 ７—３ １ ０ ４ ３— ２ 慢性 乙型肝炎（ ｈ ｎ ｅａ ｔ ， Ｈ ） 染 是全球性 的疾病 ， ｃｒ ｉ ｈ ｐｔｉ Ｂ Ｃ Ｂ 感 ｏｃ ｉ ｓ 全球有 超过 ４亿的乙型肝炎病 毒（ ｅ ａ ｔ ｉ ｓＨＢ 感染者 。每年有近 １０万 ｈｐｔｉ Ｂ ｖ ｕ ， Ｖ） ｉｓ ｒ ０ 的Ｃ ＨＢ患者死 于ＨＢ Ｖ长期感染导致 的肝硬化及肝癌 … 。我国 ＨＢ Ｖ感染者 数量居世界首位 ， 占全球总感染人数的三分之一 以上 ， ３ ０ 万 Ｃ Ｂ 者。 有 ００ Ｈ 患 因此， 迫切需要有效的 Ｃ Ｂ的抗病毒 治疗方 案。在过去 的 ２ Ｈ ０年中 ， 已陆续 开发 出 ７ 种药物用于 Ｃ Ｂ的治疗 。现将 Ｃ Ｂ抗病 毒治疗药物 的研究进展 Ｈ Ｈ 综述如下 ： １ 干扰 素 ．
慢性乙型肝炎核苷(酸)类药物经治患者抗病毒治疗专家共识
毒作用强和耐 药发 生率低 的药物 。因其他 原 因选 择 ＡＤ Ｖ、 Ｌ Ａ Ｍ或 Ｌ ｄ Ｔ等单药治疗 的患者需密切 监测 ＨＢ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ水平 ， 出现原发无应答时及 时调整治疗 方案 。Ｃ Ｈ Ｂ治疗 路线 图策
略 。 在提高 Ｎ Ｕ Ｃ单 药治疗 无应答 患者 的抗病毒疗 效和降 低耐药变异发生率方 面具 有一定作 用 ７ － １ ９ ］ 。 目前 治疗性 乙型肝 炎 核苷 （ 酸） 类 药物 经治 患者 抗 病毒 治疗 专 家共 识
陧性 乙型 肝 炎核 苷 （ 酸） 类药物 经 治患者抗 病毒 治 疗专 家委 员会
抗病 毒治疗是阻止 乙型肝 炎疾病 进展最 根本 的策 略之
一
理 可 能 导致 患 者疾 病 进 展 。 因此 ， 在 慢 性 乙型 肝 炎 的 治 疗 过 程中应密切关 注原 发无 应答 的发 生 ， 一 旦 出 现 应 及 时 调 整 治疗 。 （ 二） 原发 无 应 答 患 者 的评 估
临床工作中原发无应答 患者需从 以下方 面进行评估 ： １ ．宿主因素 ： 首先强调 Ｃ Ｈ Ｂ患者抗病毒 治疗 时需严 格 掌握适应证 ； 治疗 过 程 中 密 切 关 注 患 者 治 疗 依 从 性 问 题 ， 包
括用药剂量 、 使用方法 、 是否漏服或 自行停药等情 况 ， 确 保患
答、 应答不佳 及 复发 的抗 病毒 治疗 策 略进 行总 结。应 该看 到， 虽然本共识 的制定 是按 照循 证 医学 原则 ， 但大 量 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经 治患 者 抗 病 毒 治 疗 的 临床 研 究 尚在 进 行 中 ， 本 共 识 目前 尚 不 能完 全 同答 Ｎ Ｕ Ｃ ｓ 经治 Ｃ Ｈ Ｂ患 者 抗 病 毒 治 疗 中所 遇 到 的 所 有 问题 。 随 着 临床 实践 的不 断进 展 和 证 据 的不 断 累 积 ， 专
慢性乙型肝炎治疗近况及新进展
Ｍ ５ ２Ｖ与 ５２Ｉ即 ｒ ０ 、 ５ ５ ， ｔ ２ ４Ｉ， Ｍ ／ 。应 用 聚 合 酶链 反 应 肽 核酸法 （ Ｃ — Ｎ 还 可发 现很 多早 期不 被发 现 Ｐ Ｒ Ｐ Ａ）
的 Ｙ Ｄ 、 Ｍ Ｄ等。最近的研究发现，突变基 因在 Ｌ ＤＹ Ｅ 继 续 治 疗 的 过 程 中还 可 能 出现 回复 突 变 现 象 。在
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第１ ２卷 第 ２期
口岸 卫 生 控制
综 述
慢 性 乙型肝 炎 治 疗 近 况 及 新 进展
李 艳 天津 市和 平 区卫 生防病 站（ 天津 ，０ ０ ０ ３０ ７ ）
中图分 类号 Ｒ １ ． 文献 标识 码 ５ ２６ Ｂ
乙型肝炎病毒（ Ｂ ） Ｈ Ｖ 感染仍是威胁着人类健康 的全 球 性 问 题 。 目前 ，全世 界 Ｈ Ｖ感 染 者 接 近 ２ Ｂ Ｏ 亿 ， 中有超 过 ３亿 的慢性 感染 者 。 Ｂ 其 Ｈ Ｖ感染 比 ＨＩ Ｖ
受 性 与安慰 剂 相似 。新 加坡对 不 同基 因型 ＨＢ Ａ ｅ ｇ阴
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第 ｌ ２卷 第 ２期
性 的慢性 乙型肝 炎 患者 对恩 曲他宾 治 疗 的反 应进 行 了研究 ， 果显 示 ： ｅ ｇ阴性 的慢 性 乙型肝 炎患 者 结 ＨＢ Ａ
中医药治疗慢性乙型肝炎的新进展
中医药治疗慢性乙型肝炎的新进展摘要】本文综述了近年来中医药治疗慢性乙型肝炎的进展。
包括中医药对慢性乙型肝炎的临床症状、抗病毒作用、改善免疫功能等方面的价值。
【关键词】中医药慢性乙型肝炎进展中医药在慢性乙型肝炎的治疗中的发挥着不可替代的作用，近年来有了不少进展，现综术文献资料如下。
1 对临床症状及体征治疗效果慢乙肝临床症状主要有乏力、纳差、腹胀满、便溏、胁痛等，常见体征为肝区叩痛、肝脾肿大。
中医药在改善这类症状方面有明显作用。
罗氏[1]以柴胡疏肝散配合六君子汤治疗时症状改善率达91%以上，体征改善率70.0%以上。
张氏[2]疏肝健脾活血汤、苗氏[3]复方当归愈肝散、胡氏[4]加味丹栀逍遥散、钟氏[5]当飞利肝宁胶囊、郝氏[6]加味甘露消毒丹、齐氏[7]益气活血解毒化痰方等均显示能有效治疗慢乙肝，对症状和体征的改善明显优于对照组，差异有统计学意义，一般症状改善的有效率均在85%以上，对体征的改善率为70～90%，说明中医药治疗慢乙肝相比西药而言，有改善症状体征的明显优势。
2 对化验指标的治疗效果中药有健脾养肝、清热化湿、化瘀解毒的功效，在治疗慢乙肝时常用汤剂、散剂、口服液、或静脉注射治疗。
唐氏[8]自拟白叶柴虎汤、封氏病毒消、罗氏[1]柴胡疏肝散、胡氏加味丹栀逍遥散、胡氏[9]自拟方归芍复肝煎、郭氏[10]肝泰丸、焦氏[11]苦参碱与丹参注射液、金氏[12]芪苓柴虎汤、覃氏[13]复方黄根液治疗慢乙肝时，TBIL、ALT、AST、A/G均有明显效果，有效率在80～96%之间，甚至有报道100%的患者ALT及AST恢复正常。
3 抗病毒的效果乙肝病毒清除是治疗慢性乙肝的关键，由于难以有效清除病毒，导致乙肝慢性化，引起肝硬化等。
有不少学者的中药治疗慢性乙肝时，经过3个月左右治疗，能使乙肝病毒标志物转阴。
唐氏白叶柴虎汤使HbeAg和HBV-DNA转阴率达57.0%和43.1%。
封氏病毒消HBsAg转阴率13.3%（8/60），抗-HBs转阳率15%（9/60），HBeAg转阴率23.3%（14/60），抗-HBe转阳率13.3%（8/60）。
慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进展
为肝 癌 。
滋 病 相 关 性 卡 波 济 氏 肉瘤 、 性 黑 色 素 瘤 等 疾 病 的 治 疗 。 据 大 恶
全 国 病 毒 性 肝 炎 血 清 流 行 病 学 调 查 ， 群 中 ＨＢ Ａｇ阳 性 率 平 人 ｓ
１个 月 ， 后 每 隔 日 １次 ． 程 ３ ６个 月 为 最 好 。 然 疗 ～
１ ３ ａ 扰 素 与 其 它 药 联 合 治 疗 目前 认 为 单 用 ａ干 扰 素 对 ． 干 慢 性 乙 型 肝 炎 的疗 效 不 够 满 意 ， 张 与 其 它 药 物 联 合 应 用 可 提 主 高 疗 效 。常 用 联 合 免 疫 调 节 剂 ， 胸 腺 素 ａ （ 如 日达 仙 ）胸 腺 肽 、 、 左旋 咪唑涂布剂 、 乙肝 疫 苗 等 ， 可 联 合 其 它 抗 病 毒 药 ， 拉 米 亦 如 夫定等 。 １４ 安 福 隆 （ 二 代 基 因工 程 ａ２ ． 第 一 ｂ干 扰 素 ） 针 的 应 用 水
１ ４ １ 主 要 适 应 证 可 用 于 急 慢 性 病 毒 性 肝 炎 （ 型 、 型 ．． 乙 丙 等 ） 尖 锐 湿疣 、 细 胞 白血 病 、 性 粒 细 胞 白 血 病 、 巴 瘤 、 、 毛 慢 淋 艾
均 为 ９ ７ ， １ ２ ０ ． ５ 约 亿 ０ ０万 人 ， 占世 界 ＨＢ 感 染 人 数 的 １３ Ｖ ／．
１４ ２ 用 法 及 疗 程 ３０万 ～ ５ ０万 ｕ ｄ 肌 肉 注 射 ．０ ．． ０ ０ ／， ３ ｄ后 ， 改 为 隔 日 １ 肌 肉 注 射 ， 续 ３ ６个 月 。 次 连 ～
慢性乙型肝炎抗病毒药物治疗与应用效果分析
Ｆ ｂｕｒ２ １， ｏ１， ｏ ｅｒａ ２Ｖ １０Ｎ ． ｙ０ ． ４
慢性 乙型肝炎抗病毒药物治 疗与应用效果分析
马 爱玲
（ 山东省郓城县 人民医院感染科 ，山东 郓城 ２ ４ ０ ） ７ ７ ０
【 要 】 目的 观 察 抗 病毒 药 物 治疗 慢 性 乙型肝 炎的 疗 法。 方法 回顾 性 分析 ２ ０ 摘 ０７年 １ 至 ２ １ 年 ９月住 院接 受 治疗 的 ７ ２月 ００ ２例慢 性 乙型
射 ，２ 或１ Ｎ 个月后 ，改为３０ 一５０ 单位 ，隔 日１ ０万 ０万 次或每周 ３ ，皮 次
下或肌 内注射 。 １ ０ 干扰素 的不 良反应及处理 ． 【 ３ 一 ①流 感样 综合 征 ：ＩＮ治疗 初 期常见 ，多 在注 射后 ２ ｈ Ｆ ～４ 出现 ， 表现 为发热 、寒 战、乏力 、肌痛 、背 痛及恶心 、食欲不振 等消化系 统 症状 ，一般 治疗２ 次后逐 渐减轻 。一般 勿需停 药 ，可于注射 后２ ～３ 小 时给 予对 乙酰氨基 酚 （ 扑热息痛 ）等解热镇痛 剂 ，或将注 射安排在 晚 上 。②骨髓抑 制 ：部分病 例可 出现粒细胞及血 小板减 少。当外周 血 白 细胞 计数 ＜３０ ９ 或 中性粒 细胞 ＜１ ×１９ ，或血小 板计数 ＜４ ．Ｘ１ ／ ０Ｌ ． ０Ｌ ５ ／ ０
Ｈ ｅ ｇ 清 转换 ，实现血 清 ＡＬ ／ Ｓ ＢＡ 血 ＴＡ Ｔ正 常化 ，改善疾 病 的症状 与体 征 ，改善肝 脏 组织 学 ，减 少肝硬 化和 肝 癌的 发生 。
【 键 词】 慢 性 乙型肝 炎 ；抗 病毒 药物 ；效 果 分析 关 中图分 类 号 ：Ｒ１ ． ５ ２６２ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章 编号 ：１７－ １４ （０ ２ ４ ００ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）０ － ２６ ０
恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎研究进展
山东医药 ２０ 年第 ４ 鲞筮 ０８
恩替 卡 韦 治疗 慢 性 乙型 肝 炎 研 究 进 展
窦 乐功 。 尤 龙， 傅英 兰
（ 临朐 县人 民 医院 ， 东临胸 ２ ２ ０ ） 山 ６ ６０
［ 关键词 ］ 乙型肝炎 ， 慢性 ； 治疗 ， 核苷 （ ） 酸 类似 物 ， 恩替卡韦 ［ 中图分 类号 ］ １ １ ． １ ２６ ５ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］ １０ —６ Ｘ（０ ８ ２ －１５０ ０ ２２ ６ ２ ０ ）５０ １ － ２ ２２ ． ＨＢ Ａ ｅ ｇ阴性 的 Ｃ Ｂ Ｆ Ａ公布 的 Ｅ Ⅲ期临床试 验 ， Ｈ Ｄ Ⅳ
Ｄ Ａ聚合 酶有抑制作 用 ； 与 Ｌ Ｄ有一定 的交 叉耐药性 ， Ｎ ＥⅣ Ｖ 但对 Ａ Ｖ耐药变异的 Ｈ Ｖ株无影 响。 Ｄ Ｂ
２ 临床 应 用
６２ （／ ２ ） ．％ ８ １９ 出现血 清学 转换 ， 治疗期间未发生与耐 药相关
的变异 。认为 ＥⅣ １０ｍ＃ｄ对 Ｌ Ｄ治疗 失效 的 Ｃ Ｂ患 者 ． Ｖ Ｈ
为 ７ ％ 、１ 。组 间比较 均有统计学 差异 （ ８ ７％ Ｐ均 ＜ ． ５ 。 ０ ０ ） ２ ３ 治疗初治 Ｃ Ｂ 李 纯平 等用 Ｅｒ ． Ｈ ｖ治疗 ＨＢ Ａ ｅ ｇ阳性 、 阴
性的初治 Ｃ ＨＢ患者各 ２ ０例 ， 治疗 １ ２周 时， Ｈ Ｖ—Ｎ 阴 其 Ｂ Ｄ Ａ 转率 分别 为 ９ ％ 、５ ， Ｔ复常 率分别 为 ８ ％ 、５ ０ ８ ％ ＡＬ ０ ８ ％。马 秀兰等 用 翻ｒ 、 ，治疗 初 治 Ｃ ＨＢ患 者 ４ ８周 ， Ｌ Ａ Ｔ复 常 率 为
Ｄ Ａ降低越 明显 者 ， 在 治疗 ４ Ｎ 其 ８周 时 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ降至监 测 Ｂ —Ｎ 不到 的比例 越高 ， 毒 学反 跳 的发生 比例 越低 。认 为 Ｌ Ｄ 病 Ｖ
乙肝抗病毒治疗进展_PPT幻灯片
2. HBV特异性免疫治疗 - 抗HBsAg抗体 - HBV蛋白疫苗 (表面抗原、核心抗原) - HBV DNA 疫苗 - T细胞体外扩增 - 树突状细胞免疫治疗
阿德福韦酯
NH 2
N
N
N
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O
O PO
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单磷酸腺苷的核苷酸类似物 HBV DNA链合成的终止物 有效抑制HBV野生株和拉米夫定耐药株 10mg，一天一次 48周安全性与安慰剂相似 持续抑制HBV DNA，耐药发生的阈值高
参考文献：慢性乙肝处理亚太共识：更新Journal of Gastroenterology and Hepatology (2003) 18,239–245
慢性乙型肝炎治疗的展望
A. 直接抗病毒药物
1. 核苷类似物
- 拉米夫定
- 阿德福韦
- L-nucleosides (LdT, LdC)
- 恩替卡韦 - Emtricitabine (FTC) - Clevudine (L-FMAU) - LY582563 (Eli Lilly) 2. 病毒包装抑制剂 - AT-61; AT 130 (作用于RNA包裹过
EASL 2004
Result
Item
Median change: HBV DNA % HBV DNA Undetectable by PCR ALT Median Change(IU/L)
ADV 10mg
week 96 n=79
结论
96周阿德福韦的治疗使HBV DNA与 ALT持续降低
– 组织学改善
中断阿德福韦的治疗出现
– HBV DNA 和 ALT抑制的丧失 – 组织学改善出现反复
48周安全性与安慰剂相似
2024年医疗卫生行业继续教育-中国慢性乙型肝炎管理和优化课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-临床内科学-感染病学（含传染病学）-中国慢性乙型肝炎管理和优化课后练习答案目录一、慢性乙型肝炎合并丁型肝炎的筛诊治 (1)二、扩大慢性乙型肝炎筛诊治的获益 (3)三、慢性肾脏病合并乙型病毒性肝炎的临床管理 (5)四、女性慢性乙型肝炎患者的临床管理 (6)五、乙肝再激活的治疗进展 (8)六、ALT在慢性乙型肝炎管理中的临床价值 (10)七、不容忽视：CHB患者合并骨肾疾病或风险 (12)八、病例交流：核苷治疗应答不佳患者的治疗选择 (13)十、CHB低病毒血症的现状及临床危害 (17)十一、CHB低病毒血症的临床管理 (19)十二、核苷（酸）类似物治疗CHB的耐药问题 (21)十三、新型HBV生物标志物的临床应用 (22)十四、CHB启动治疗的ALT阈值问题 (24)十五、ALT正常CHB患者的抗病毒治疗 (26)十六、HBV相关HCC患者的抗病毒治疗 (28)十七、CHB治疗中的难点之一——HDV合并感染 (30)一、慢性乙型肝炎合并丁型肝炎的筛诊治1.以下描述正确的是（）A.HDV需要依靠HBV来组装和传播，HDV复制往往会抑制HBV复制B.感染HDV的高危人群为注射毒品者、商业性工作者、MSM、其他病毒感染者、肝硬化或HCC患者和血液透析患者C.相比HBV单一感染者，HBV/HDV感染者发生肝脏不良结局的风险显著升高D.都正确2.中国HBsAg阳性者合并感染HDV的比例约为（）A.1%–7%B.4.5%–14.6%C.4%–14%D.5%–14.6%参考答案：A3.相关研究显示，慢性HBV/HDV感染者在（）年内可出现肝硬化，（）年内可出现HCCA.5，10B.3，10C.5，8D.3，5参考答案：A4.丁型肝炎，发展为慢性肝炎的风险是（）A.90%B.55%C.85%D.76%5.确诊HDV需要检测（）A.抗-HDVIgMB.HDVRNAC.HDV抗体和HDVRNAD.抗-HDVIgG参考答案：C二、扩大慢性乙型肝炎筛诊治的获益1.我国2020年HBV诊疗现状：诊断率和治疗率分别是（）A.22%、15%B.15%、22%C.20%、15%D.22%、10%参考答案：A2.以下内容属于我国慢性乙型肝炎指南于2022年更新的是（）A.明确应答不佳的定义和应对方案B.大篇幅增加特殊人群抗病毒治疗推荐意见C.新增耐药的预防和处理D.进一步扩大筛查3.2022年版中国指南推荐意见9：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBVDNA检测方法，定量下限为（）A.10–100IU/mLB.10–20IU/mLC.10–25IU/mLD.20–30IU/mL参考答案：B4.普通HBVDNA检测下限一般为（）A.300–1，000IU/mLB.100–1，000IU/mLC.200–1，000IU/mLD.600–1，000IU/mL参考答案：C5.国际多部指南将ALT治疗阈值定为男性（）、女性（）A.30U/L、19U/LB.50U/L、40U/LC.60U/L、45U/LD.35U/L、15U/L参考答案：A三、慢性肾脏病合并乙型病毒性肝炎的临床管理1.接受肾脏替代治疗的患者推荐（）作为一线抗HBV治疗药物A.ADVB.TDFC.TAF或ETVD.不推荐参考答案：C2.对慢性肾脏病（CKD）描述错误的是（）A.持续≥3个月、可对健康造成影响的肾脏功能或结构异常B.持续＞3个月、可对健康造成影响的肾脏功能或结构异常C.一项美国多中心回顾性观察研究表明，CHB患者合并CKD的达19.7%D.慢性肾脏病（CKD）是CHB患者的常见合并症参考答案：A3.与接受ETV治疗的患者相比，接受TDF治疗的CHB患者CKD的发生风险（）A.更低B.更高C.相当D.没有数据支持参考答案：B4.CHB患者合并CKD的风险因素多样，以下属于HBV病毒学因素的是（）A.使用某些NAs治疗B.控制不良的高血压C.脂质代谢异常D.HBV感染持续时间参考答案：D5.美国多中心回顾性观察研究表明，CHB患者合并CKD的发生率是（）A.0.197B.0.246C.0.229D.0.361参考答案：A四、女性慢性乙型肝炎患者的临床管理1.什么情况下的患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠（）A.ALT＞5×ULN或肝硬化患者B.ALT＜5×ULN的患者C.代偿期肝硬化患者D.CHB患者参考答案：A2.中国50岁以上女性骨质疏松症患病率超（）A.20%B.30%C.50%D.25%参考答案：B3.在我国HBV以（）为主A.血液途径传播B.母婴传播C.性接触D.呼吸道传播参考答案：B4.慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）：妊娠中后期HBVDNA定量>2×105IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠（）周开始应用TDF抗病毒治疗2（A1）A.24–32周B.24–28周C.20–28周D.20–32周参考答案：B5.基于中国CHB防治指南（2022年版），慢性HBV感染者准备近期妊娠，在充分沟通并知情同意后，如合并肾功能不全，可考虑使用（）治疗（B2）A.TAFB.ETVC.TDFD.LdT参考答案：A五、乙肝再激活的治疗进展1.TDF和ETV预防性治疗均是否可以有效降低血液恶性肿瘤患者接受HSCT或化疗期间HBV再激活风险（）A.否B.是C.不清楚D.没有数据支持参考答案：B2.HBV再激活的直接危害是（）A.导致IST的延迟或中断B.增加肿瘤相关合并症的发病率C.增加肿瘤相关合并症的死亡率D.损伤肝脏储备功能、直接导致死亡参考答案：D3.HBV再激活的相关因素中属于IST的类型和程度相关因素的是（）A.宿主年龄较大B.基线HBVDNA水平高C.抗-HBs阴性的HBV感染D.B淋巴细胞耗竭疗法参考答案：D4.HBV再激活预防性治疗的重点人群有（）A.血液系统恶性肿瘤患者、HCC及其他实体肿瘤患者、风湿性疾病患者B.血液系统恶性肿瘤患者、HCC及其他实体肿瘤患者、器官移植患者C.血液系统恶性肿瘤患者、HCC及其他实体肿瘤患者、器官移植患者、风湿性疾病患者D.HCC及其他实体肿瘤患者、器官移植患者、风湿性疾病患者参考答案：C5.HBV再激活，指南不推荐的预防性抗病毒药物有（）A.ETVB.干扰素C.TDFD.TAF参考答案：B六、ALT在慢性乙型肝炎管理中的临床价值1.基于2022年版指南，建议下调ALT治疗阈值，但尚未达成共识，国际多部指南将ALT治疗阈值定为（）A.男性35U/L、女性19U/LB.男性35U/L、女性20U/LC.男性30U/L、女性19U/LD.男性19U/L、女性35U/L参考答案：A2.ALT正常患者接受抗病毒治疗是否可以降低肝硬化及HCC风险（）A.是B.否C.不清楚D.无数据支持参考答案：A3.中国多中心研究中，启动CHB抗病毒治疗的男性和女性ALT阈值分别是（）A.29U/L、22U/LB.30U/L、19U/LC.50U/L、40U/LD.35U/L、26U/L参考答案：C4.ALT水平升高与疾病进展有关，包括（）A.并发症发生风险升高B.HCC发生风险升高C.肝脏相关死亡风险升高D.以上3个选项都是参考答案：D5.国际多部指南将ALT阈值定义为男性（）、女性（）A.29U/L、22U/LB.30U/L、19U/LC.35U/L、26U/LD.50U/L、40U/L参考答案：B七、不容忽视：CHB患者合并骨肾疾病或风险1.HBV感染不能导致的机制（）A.肾小球损伤B.肾小管细胞凋亡C.感染性休克D.骨密度下降参考答案：C2.慢性HBV感染指HBsAg和（或）HBVDNA阳性（）A.1个月以上B.2个月以上C.3个月以上D.6个月以上E.12个月以上参考答案：D3.慢性肾病患者不建议应用A.ADVB.TAFC.ETVD.Peg-IFN参考答案：A4.关于HBV的叙述正确的是（）A.HBcAg是体内HBV复制指标之一B.其DNA多聚酶无逆转录酶功能C.HBsAg是体内HBV复制指标之一D.核酸为双链线状DNA参考答案：A5.NAs暴露史的患者应优先选择（）A.ETVB.ADVC.TAFD.Peg-IFN参考答案：C八、病例交流：核苷治疗应答不佳患者的治疗选择1.预防乙肝最重要的措施是（）A.接种乙肝疫苗B.隔离治疗病人C.消灭苍蝇蟑螂D.接种丙种球蛋白参考答案：A2.恩替卡韦应答不佳患者应及时换用什么药物治疗（）A.TDFB.TAFC.Peg-IFND.ETV参考答案：B3.下列哪个途径不是乙肝病毒的重要传播途径（）A.医源性传播B.输血传播C.垂直传播D.粪-口传播参考答案：D4.下列病毒中抵抗力最强的是（）A.单纯疱疹病毒B.乙型肝炎病毒C.乙脑病毒D.流感病毒参考答案：B5.2019年版中国CHB诊疗指南建议提出，对于不符合治疗指征的慢性HBV感染者和非活动性HBsAg携带状态的患者，建议（）进行血常规、生化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查A.3个月B.6个月C.6-12个月D.18个月参考答案：C九、口服抗病毒药物降低CHB患者肝细胞癌风险的效果是否有差异？1.HCC发生是因为健康的肝组织会被什么替代（）A.癌细胞B.瘢痕组织C.被病毒感染的组织D.纤维化瘢痕组织参考答案：D2.当前原发性肝癌国内外指南关于HCC监测的一线推荐是A.腹部超声检查B.血清AFPC.增强CT或MＲID.腹部超声检查联合血清AFPE.α-L-岩藻糖苷酶参考答案：D3.全球范围内最广泛的HCC的组织（）A.HBV感染B.HCV感染C.黄曲霉素感染D.酒精肝参考答案：A4.可导致慢性肝炎或肝硬化的病毒为（）A.HAV、HBV、HCVB.HBV、HCV、HDVC.HCV、HDV、HEVD.HDV、HEV、HAV参考答案：B5.HCC约占所有肝癌比例的多少（）A.70%B.90%C.95%D.75%参考答案：B十、CHB低病毒血症的现状及临床危害1.低病毒血症起源于（）治疗领域A.HIVB.HPVC.HBVD.HCVE.流感病毒参考答案：A2.多项研究发现，经一线抗病毒治疗的患者有超过（）存在低病毒血症A.1/5B.1/6C.1/4参考答案：A3.普通HBVDNA检测下限一般为（）A.500–1，000 IU/mLB.20–500 IU/mLC.10–20 IU/mLD.＜10 IU/mL参考答案：A4.HBVDNA检出下限由所使用的高敏检测方法决定，可为（）A.10IU/mLB.12IU/mLC.15IU/mLD.以上都是参考答案：D5.年轻的LLV患者中约（）进展至肝纤维化A.1/3B.1/4C.1/5D.1/6参考答案：A十一、CHB低病毒血症的临床管理1.目前有三种潜在低病毒血症的治疗策略可供临床参考，分别是（）A.继续单药治疗B.换用抗病毒药物C.加用抗病毒药物D.以上均是参考答案：D2.CHB治疗中的低病毒血症是指HBVDNA持续或间歇可检出但水平小于（）A.1000IU/mLB.1500IU/mLC.2000IU/mLD.2500IU/mLE.3000IU/mL参考答案：C3.LLV患者转换为TAF后，影响完全病毒学抑制获益的因素是（）A.性别C.家族病史D.饮酒E.基线HBV DNA水平参考答案：D4.日本真实世界研究—CHB患者转换为TAF，描述正确的是（）A.合并 CKD 的患者转换为 TAF 后，其 eGFR 也得到改善B.患者由 ETV 转换为 TAF 后，病毒学应答得到了改善C.患者由 ETV 转换为 TAF 后，病毒抑制且 ALT 正常的患者比例显著升高，其中大部分 LLV 患者达到病毒学抑制D.以上均是参考答案：D5.关于中国真实世界研究2描述正确的是（）A.TAF 组患者除年龄显著高于 ETV 组外，其他基线特征无显著性差异B.由 ETV 转换为 TAF 可显著改善 LLV 患者的病毒学应答C.由 ETV 转换为 TAF 可显著改善 LLV 患者的生化学应答D.以上均是参考答案：D十二、核苷（酸）类似物治疗CHB的耐药问题1.耐药患者挽救治疗的更优选择是（）A.TDFB.TAFC.TAF联用ETVD.TDF联用ETV参考答案：B2.（）的耐药屏障高，可用于其他NAs发生耐药时的挽救治疗A.TFVB.ETVC.TDF 与 TAFD.TFV 与 TAFE.ETV 与 TAF参考答案：C3.增加ETV耐药风险的因素有（）M 暴露史M 耐药C.治疗史不明、预存耐药D.以上都是参考答案：D4.以下描述正确的是（）A.TFV 与 TAF 对携带耐药突变株的抑制作用良好B.TFV 治疗初治 CHB 预存耐药患者病毒学抑制率更高C.TDF 在 ETV 或 ADV 耐药患者中疗效良好D.以上均正确参考答案：D5.（）治疗初治CHB预存耐药患者病毒学抑制率更高A.ETVB.TFVC.TAFD.TDFE.ADV参考答案：B十三、新型HBV生物标志物的临床应用1.属于新型HBV生物标志物的是（）A.HBcrAgB.qHBsAgC.qHBcAbD.以上都不是参考答案：A2.关于HBcrAg的描述正确的是（）A.HBcrAg 水平可用于预测未治 CHB 患者的 HCC 发生风险B.HBcrAg 水平可用于预测在治 CHB 患者的 HCC 发生风险C.HBcrAg 水平可用于预测 HCC 的预后D.以上均正确参考答案：D3.CHB诊治的核心难点——cccDNA，关于cccDNA的描述错去的是（）A.肝内 HBV cccDNA 以当前治疗手段难以清除1 ？可导致 CHB 复发/再激活B.HBV cccDNA 的检测依赖于肝活检 1 ？侵入性检查，临床使用率低C.临床常用生物标志物很难准确反映 cccDNA 水平和转录活性？无法准确评估 HBV 感染/清除状态D.以上均正确参考答案：D4.（）水平可帮助判断临床病程分期、指导治疗，也可用于识别隐匿性HBV感染者A.HBcrAgB.HBsAgC.HBeAgD.HBsAbE.HBV DNA参考答案：A5.与cccDNA关联性最强的是（）A.HBV DNAB.HBcrAgC.HBsAgD.HBeAgE.HBsAb参考答案：B十四、CHB启动治疗的ALT阈值问题1.关于ALT水平影响因素叙述错误的是（）A.女性ALT水平普遍高于男性B.ALT从20岁到40岁逐渐上升，后又逐渐下降C.肝纤维化进展或肝储备功能下降时，ALT通常会下降D.免疫耐受期患者多为30岁以下的年轻人，ALT水平较低，因此ALT 阈值或需更低参考答案：A2.2019年版中国CHB诊疗指南建议中，血清HBVDNA阳性ALT正常的情况，有该情况则建议抗病毒治疗，下列叙述错误的是（）A.肝组织学检查提示显著炎症和（或）肝纤维化B.有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁C.年龄＜30岁，肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化D.HBV相关肝外表现参考答案：C3.2013年我国卫生部发布行业标准，将ALT参考区间定为（）A.男性 9-50 U/L、女性 7-40 U/LB.男性 5–40 U/L、女性 5–35 U/LC.男性 5–50 U/L、女性 5–35 U/LD.男性 9–40 U/L、女性 5–40 U/L参考答案：A4.以下描述正确的是（）A.在制定新 ALT 阈值时，需要充分考虑可能影响血清 ALT 水平的各种因素，如性别、年龄、肝脏疾病进程等B.一项美国的研究表示，肝纤维化进展或肝脏储备功能下降时，ALT 通常会下降2，因此感染时间长、纤维化程度较重的 HBV 感染者，或需考虑降低启动抗病毒治疗的 ALT 阈值C.血清 ALT 水平受到多种因素影响，对于性别，多个研究显示男性的 ALT 水平普遍高于女性D.以上均正确参考答案：D5.影响血清ALT水平的疾病不包括（）A.酒精性脂肪性肝病B.非酒精性脂肪性肝病C.糖尿病D.甲状腺疾病参考答案：D十五、ALT正常CHB患者的抗病毒治疗1.ALT正常患者接受抗病毒治疗的效果，属于病毒学应答的是（）A.伴肝脏损伤患者治疗后肝脏组织学没有变化B.ALT 正常的 HBeAg 阴性患者接受 NAs 治疗疗效佳C.伴肝脏损伤患者治疗后肝脏组织学得到改善D.ALT 正常患者接受治疗或能降低 HBV 传播风险参考答案：B2.2019年版中国CHB诊疗指南建议中，血清HBVDNA阳性ALT正常的情况，有该情况则建议抗病毒治疗，下列叙述错误的是（）A.肝组织学检查提示显著炎症B.有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁C.年龄＜30岁，肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化D.HBV相关肝外表现参考答案：C3.2019年版中国CHB诊疗指南建议提出，对于不符合治疗指征的慢性HBV感染者和非活动性HBsAg携带状态的患者，建议（）进行血常规、生化学、病毒学、甲胎蛋白、腹部超声和肝纤维化无创诊断技术等检查A.3个月B.6个月C.6-12个月D.12个月参考答案：C4.属于ALT正常的IT或IC期患者可特点的是（）A.肝组织学无或仅有轻微炎症和/或纤维化B.疾病进展缓慢，长期预后良好C.抗病毒治疗效果不理想D.以上都是参考答案：D5.乙型肝炎传播途经，除外（）A.血液B.性接触C.呼吸道D.母婴参考答案：C十六、HBV相关HCC患者的抗病毒治疗1.研究显示，无论使用何种HCC治疗手段，抗病毒治疗均可帮助提升HBV相关HCC患者获益，关于获益以下说法正确的是（）A.HBV 再激活风险降低B.术后 HCC 复发风险降低C.患者生存率升高D.以上均正确参考答案：D2.中国肝癌负担很重，2020年全球近半数发病和死亡患者来自中国，2020？年，肝癌居我国肿瘤发病率（）、死亡率（）A.第五、第二B.第二、第五C.第五、第三D.第三、第二参考答案：A3.国外研究提示HBV相关HCC患者使用TDF治疗可显著改善预后，TDF 组较ETV组说法正确的是（）A.HCC 早期复发风险低 21%B.HCC 晚期复发风险低 21%C.HCC 早期复发风险低 32%D.HCC 晚期复发风险低 37%参考答案：A4.指南推荐患肝癌高危人群多长时间进行一次超声筛查（）A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月参考答案：B5.原发性肝癌的并发症包括（）A.肝性脑病B.上消化道出血C.肝癌结节破裂出血D.以上都是参考答案：D十七、CHB治疗中的难点之一——HDV合并感染1.HDV流行率较高的人群，属于高风险行为的人群的是（）A.注射毒品者B.商业性工作者C.MSMD.以上都是参考答案：D2.急性HDV感染无特异性症状，潜伏期（）A.3–7 周B.3–5 周C.5-7 周D.4–7 周参考答案：A3.HDV病毒中（）的作用是抑制复制A.S-HDAgB.L-HDAgC.L-HBsAgD.M-HBsAg参考答案：B4.目前HDV的筛查与诊断面临的挑战有（）A.指南筛查建议不一致，常规筛查缺乏B.对 HDV 的认知不足，筛查意愿低C.HDV 检测方法尚未优化D.以上都是参考答案：D5.全球约有900–7200万人感染HDV，约（）HBsAg阳性者合并感染HDVA.4.0%–14.6%B.4.6%–14.5%C.4.5%–14.6%D.4.5%–14.5%参考答案：C。
抗病毒药物治疗乙肝的最新进展
抗病毒药物治疗乙肝的最新进展最新进展: 抗病毒药物治疗乙肝的综述摘要：乙肝是一种世界范围内流行的病毒性传染病，已知有超过2.5亿人正在受到疾病的侵袭。
虽然乙肝疫苗预防效果显著，但由于病毒具有血液传播和垂直传播的特点，疫苗的普及程度还需要继续提高。
此外，三价和四价乙肝疫苗并不总是能够在慢性感染者中消除病毒。
因此，发展治疗乙肝的抗病毒药物对于控制和预防疾病的传播至关重要。
这篇综述文章将概括当前已经上市的抗病毒药物的优点和缺点，并且说明正在大规模临床试验中的新药。
关键字：乙肝，抗病毒药物，治疗，临床试验1. 引言乙肝是一种使用乙型肝炎病毒（HBV）引起的病毒性感染。
它被认为是一种慢性疾病，而且常常附着在感染者的肝脏中。
HBV可以通过血液、体液和性传播等多种途径传播。
由于病毒是在细胞内复制，其治疗十分困难。
然而，通过抗病毒药物的治疗，患者可以进入缓解期或完全摆脱病毒。
这篇文章将对当前已经上市的抗病毒药物进行综述，并且考虑正在进行的新药临床试验。
2. 目前上市的抗病毒药物2.1 恩替卡韦恩替卡韦是目前治疗乙肝的”黄金标准”，它既可以抑制病毒复制，还可以减轻症状。
尽管它的副作用相对较小，但一些患者可能会感到乏力和胃部不适。
2.2 阿德福韦阿德福韦也是一种有效的抗病毒药物，并且在临床工作中没有复制性的发生。
该药可以直接降解病毒复制，同时对患者进行保护。
其副作用相对较低，包括轻微的肝功能异常。
2.3 他达拉韦它达拉韦是一种新的抗病毒药物，可用于治疗乙肝。
它与其他抗病毒药物不同之处在于，它可以通过抑制细胞内信号通路来抑制病毒复制。
在不良反应方面，它可能会导致一些心血管副作用。
2.4 依法韦伦依法韦伦是一种治疗乙肝的新药，主要通过抑制病毒DNA在细胞内的复制来缓解症状。
在临床试验期间，它的耐受性相对较好并且是高度有效的。
它的主要副作用是血液生成下降，但这可以通过减小药物剂量以及调整治疗计划来减轻。
3. 正在进行的临床试验3.1 LeflunomideLeflunomide是一种已上市的治疗风湿病的药物。
联合抗病毒治疗慢性乙型肝炎新进展
今， 已积累 了大量的询证医学证据 ， 表 明反复的转氨酶升高 、 高 载量的乙肝病 毒水平 （ Ｈ Ｂ Ｖ Ｄ Ｎ Ａ） 、 长期 的 ＨＢ ｅ Ａ ｇ 抗原 阳性 状 态是疾病 进展 为肝硬化 、 肝癌 的危 险因素 。 。而通过抗 病毒 治疗持久地抑 制 Ｈ Ｂ Ｖ复制 ， 实现 Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ 抗原 的血清学转换甚 至是 Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ 抗原的血清 转换 ， 可减轻 肝细胞 炎症坏 死及 肝纤 维化的发生 ， 最终减少和防止肝脏失代偿 、 肝硬化 、 肝癌及其并 发症 的发 生 ， 从 而 改 善 患 者 的 生 活 质 量 和 延 长 其 存 活 时 间 。过去 １ ０多年 ， 慢乙肝 的抗病毒 治疗虽 然取得 了一定
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临床 合 理 用 药 ２ ０ １ ３年 ９月第 ６卷 第 ９期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ａ Ｄ ｒ ｕ ｇ Ｕ ｓ ｅ ． Ｓ ｅ ｏ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ Ｉ ＿ ６ Ｎ ｏ ． ９ Ｂ
功例子 ， 如艾 滋病 的高效抗 逆转 录病毒 治疗 （ Ｈ Ａ Ａ Ｒ Ｔ疗法 ） 、
干扰 素 十利 巴 韦 林 联 合 治 疗 丙肝 ， 以 及 经 典 的 四 联 抗 结 核 治
有抗病毒和免疫调节作用 ， 疗程相 对固定 ， Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ血清转换 率 和Ｈ Ｂ ｓ Ａ ｇ消失率相对较高 ， 不存在耐药问题 ； 但其适应证较 局 限， 不能用 于失代偿期肝硬化 和重型肝炎患者 ， 需注射给药 ， 不 良反应多 ， 患者难 以耐受 而致依从性差 。目前在我国批准使 用
2022慢性乙型肝炎新药研发进展
2022慢性乙型肝炎新药研发进展(全文)目前全球仍约有2.57亿慢性HBV感染者, 如不进行治疗, 会有20%甚至更多的慢性感染者发展为终末期慢性肝病, 如肝硬化或肝细胞癌(HCC)［1］。
抗病毒治疗是慢性乙型肝炎(CHB)患者最重要的治疗, 通过抗病毒治疗可以抑制HBV的复制, 减轻肝细胞炎症及纤维组织增生, 以减少肝衰竭、肝硬化失代偿以及HCC的发生［2］。
然而当下还没有一种药物可以完全清除感染肝细胞中的共价闭合环状DNA(cccDNA), 这也是当前的抗病毒药物不能治愈CHB的主要原因［3-4］。
随着现代医药水平的进步以及对HBV 复制周期的深入了解, 不同靶点的新型药物正处于研发和临床试验阶段, 这些药物对于治疗CHB有着重大的意义。
目前治疗CHB的新药大致分为两类［3］。
第一类主要针对HBV的生命周期：包括阻止HBV进入细胞、直接靶向cccDNA、靶向HBV基因表达、抑制核衣壳组装和HBsAg释放等。
第二类主要针对宿主的免疫系统：包括固有免疫和适应性免疫。
由于针对不同靶点的新药种类众多, 在此仅讨论临床试验数据较详尽的代表性药物。
1 进入抑制剂(Entry inhibitor)北京生命科学研究所李文辉团队［5］于2012年在世界上首次发现钠离子- 牛磺胆酸共转运蛋白(NTCP)是HBV进入人体肝细胞的特异性受体°NTCP 是一个多重跨膜的蛋白分子, HBV通过L-HBsAg的前S1区与肝细胞表面的NTCP结合, 介导HBV进入细胞［6］。
这一发现不仅大大促进了HBV 感染相关的研究, 同时为HBV新药研发提供了新靶标。
基于Myrcludex B的使用, 德国的海德堡大学医院Stephan Urban团队［7］提出了HBsAg阻断策略Myrcludex B是L-HBsAg的前S1结构域内47个氨基酸衍生的肉豆蔻酰化脂肽, 通过竞争性与NTCP受体结合, 进而抑制HBV进入肝细胞［8］。
密切关注慢性乙型肝炎抗病毒治疗的动向
维普资讯
胃肠 病 学 ２ ０ ０ ７年 第 ｌ ２卷 第 ｌ ２期
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述
评 ・
密切 关注慢 性 乙型肝炎抗病 毒治疗 的动 向
邱 德 凯
上海 交通 大学 医学 院 附属 仁 济 医院 上海 市消化 疾病 研 究所 （０ ０ １ ２ ００ 】
ａ ｄ ｒ ｌ ｅ ａ ｔ ｒ， ａ ｄ ｔ ｅｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ａ ｄ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆｄ ｇ ｒ ｓｓａ ｃ ｒ ｉｃ ｓ ｅ ｎ ｖ ｌ ａｅ ． Ａｌｏ ｐ ｂ ｅ ｎ ｅａ ｄ ｆｃ ｏ ｓ ｔ ｎ ｈ ｒ ｖ ｎ ｉ ｎ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｒ ｅ ｉ ｎ ｅ ａ ｅ ｄ ｓ ｕ ｓ ｄ ａ ｄ ｅ ａｕ ｔｄ ｏ ｏ ｕ ｔ ｓ ， ｒ ｌ ｍｓ ｏ
的类 型 、 关 因 素及 其 预 防和 处理 进 行 评述 ， 相 同时提 出 了我 国 目前在 Ｃ ＨＢ 抗病 毒 治疗 中存在 的 问题 及 其 解 决途病 毒 药 ； 干 扰 素 类 ； 核 苷 （ ） 似物 慢 酸 类
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慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚[导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。
青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。
我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。
本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。
关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。
目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。
由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。
随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。
目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。
本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。
1.干扰素α（IFNα）干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。
PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。
预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。
对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。
HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。
基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。
2.核苷（酸）类似物（NAS）NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。
TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。
对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。
一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。
治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。
经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。
ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。
对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。
联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。
3.NAS耐药情况及分析由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。
耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。
LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。
一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。
NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I+rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。
与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。
在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。
4.NAS耐药后挽救治疗耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。
由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。
TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS耐药后挽救治疗中优势显著。
国内一项对TDF治疗32例多重耐药CHB的回顾性分析显示治疗12周时，ALT复常率100%，24周时HBVDNA 阴转率96.88%，疗效迅速未见明显不良反应[15]。
一项研究显示TDF治疗ADV经治患者时，病毒学应答比初治患者慢，提示对于肝脏储备功能不佳，病毒载量较高的ADV经治患者，使用TDF+ETV更安全[16]。
而一项对于120例ADV初治失败的挽救治疗研究显示，ETV单药序贯治疗48周可取得比TDF更高的完全病毒学应答率（78.3%Vs63.5% p﹤0.05）,差异具有统计学意义[17]。
因此对于TDF用于NAS耐药及多重耐药，是选择TDF单药序贯治疗还是选择TDF与ETV序贯联合治疗，尚需更大样本的进一步的研究。
5.强化治疗策略，追求更高的治疗目标新版指南首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标，并提出了更加具体的治疗终点，即理想终点，满意终点，基本终点，组成了实现治疗总体目标的四级评价指标，提出了更准确的治疗适应症，特别强调动态的评估比单次的检测更加有临床意义，治疗前对于 HBeAg 阳性、ALT 升高患者，先观察 3-6 月再决定是否治疗；持续 HBV DNA 阳性、达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于 30 岁；持续 HBV 阳性的肝硬化患者，应积极抗病毒治疗。
明确了初始治疗优选强效低耐药的ETV和TDF或PEG- IFN，对已选用低效高耐药NAS患者，给出了治疗路线图，并增加了IFN治疗过程的疗效预测，对应答不佳者，建议改用NAS治疗。
为减少CHB患者停药后再复发的几率，更新了停药标准，明显延长了NAS抗病毒治疗的推荐疗程，对HBeAg阳性患者，强调HBeAg血清学转换后再巩固治疗时间至少3年，总疗程至少4年；对HBeAg阴性患者，因停药后肝炎复发率高，强调达到理想的治疗终点即HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。
治疗策略的更新调整，旨在为临床实践做出合理决策，追求更高的治疗目标，提供了指导性意见。
参考文献[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）[J].肝脏，2015,20（12）：915-932.[2]厉景南，李朝霞，施云珍等.聚乙二醇化干扰素α-2a和干扰素α-2a治疗e抗原阳性慢性乙型肝炎[J].中国医刊，2009,44（7）：35-36.[3]郭素娟，李智伟.聚乙二醇与普通干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效[J].肝脏，2016,21（2）：119-122.[4]游佳，陈靖，叶巧霞等.聚乙二醇干扰素α加用阿德福韦酯治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016,32（4）：687-690.[5]康海燕，王琳，李铁牛等.HBsAg定量评估在聚乙二醇干扰素治疗E抗原阴性慢性乙肝患者中的价值[J].现代中西医结合杂志，2014,23（33）:3675-3677.作者简介：程鹏（1966-），男，副主任药师，研究方向：医院药学Email:chengpeng.0508@ 通讯作者：莫晓媚（1980-），女，博士，主管药师，研究方向：医院药学。