重症医学：嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎：1例报告

嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎：1例报告

摘要：对一例2型糖尿病合并嗜水气单胞菌感染致脓毒性休克和坏死性筋膜炎的患者，进行初始经验性治疗到目标导向的抗菌药物治疗，应用脉搏指示连续心排量监测（Pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)联合连续性肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)进行容量管理和毒素清除，并及时行有效的外科干预。治疗后患者感染指标明显下降，血管活性药物迅速减量至停药，患肢得以保存，植皮生长良好，肢体功能逐渐恢复。

关键词：嗜水气单胞菌；脓毒性休克；坏死性筋膜炎

Septic shock and necrotizing fasciitis due to aeromonas hydrophila in a patient with type 2 diabetes mellitus：a case report

LAI Xunyao 1, 2, CEN Zhongran1, WANG Hua1, YU Yingdian1, CHANG Ping1

1Department of I ntensive Care Medicine, Zhu jiang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China;

2Emergency Department, Ying De Municipal Hospital, Guangdong Province 513000, China Abstract: A 58-year-old male patient with type 2 diabetes mellitus presented severe septic shock and necrotizing fasciitis (NF) caused by aeromonas hydrophila (AH), empirical antimicrobial therapy was initiated at the beginning and then shifted to target-oriented antibiotic treatment, and pulse indicator continuous cardiac output monitoring (PiCCO) combined with continuous renal replacement therapy (CRRT) were applied for toxin clearance and fluid balance, surgical interventions were also instituted timely. After treatment, inflammatory index decreased significantly, vasoactive drugs rapidly tapered to discontinuation, and the affected limb was preserved. Follow-up visit found the limb function was gradually restored with well-grown grafted skin.

Key words: aeromonas hydrophila; severe septic shock; necrotizing fasciitis

嗜水气单胞菌感染并不罕见，但引起严重脓毒症和脓毒性休克伴坏死性筋膜炎的病例报告较少，多数患者往往需要通过截除患肢以控制感染[1, 2]。对免疫力低下的患者，嗜水气单胞菌感染常可导致多器官功能衰竭死亡[3]。南方医科大学附属珠江医院重症医学科近期收治1例确诊为嗜水气单胞菌感染患者，病情凶险、进展迅速，经重症医学科和外科联合干预治疗，患者病情控制，肢体得以保存。现报告如下：

1. 资料与方法

1.1 病例资料

患者老年男性，66岁，有糖尿病病史10余年，不规律服用二甲双胍等治疗，未规范监测血糖。因不慎刮伤右前臂后未作特殊处理在家宰鱼，伤口逐渐出现红肿热痛，在当地医院

予抗菌、预防破伤风感染、止痛等对症治疗无效，症状进行性加重，出现低血压、呼吸困难，转入我院重症医学科。入科时患者呈嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）评分13分（E3V4M6）；体温：38.8℃，呼吸：38次/分，心率：140次/分，有创动脉血压：108/58mmHg（去甲肾上腺素1.4μg/kg/min维持）。右前臂、手掌肿胀明显，局部见有水疱及血性渗液（图3A），双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性啰音，心脏查无明显异常。腹稍膨隆，肠鸣音正常。生化检查：白细胞计数(WBC)：38.26×109/L，降钙素原(PCT)：>200μg/L，血肌酐(SCr)：262μmol/L，总胆红素(TBil)：13μmol/L，丙氨酸转移酶(ALT)：63U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)：136U/L；血气分析：酸碱度(PH):7.407，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：20.90mmHg，动脉血氧分压(PaO2)：69.7mmHg，动脉血乳酸(Lac)：9.7mmol/L，全血剩余碱(ABE)：-10mmol/L。急性生理及慢性健康状况评分(APACHE) II评分：31分。

1.2治疗方法

1.2.1 重症监测、呼吸机辅助呼吸

采用带PiCCO模块的飞利浦监护仪（IntelliVue MP50）进行生命体征及容量状态监测；使用美国PB840呼吸机辅助呼吸，初始设置为：同步间歇指令通气（SIMV），容量控制（VC），呼吸频率（f）12次/分，潮气量（TV）：450ml，压力支持（PS）：12cmH2O，外源性呼吸末正压（PEEPe）：5cmH2O，气道峰压（Ppeak）：30cmH2O，后根据血气调节参数，维持PaO2≥65mmHg。

1.2.2 抗感染治疗

初始按照强力、联合和广覆盖的脓毒症抗感染策略，给予美罗培南（美平）2g，IV，每8小时1次，替考拉宁（他格适）0.4g，IV，每天1次。入院第5天，外院血培养和我院伤处坏死组织及渗出液培养回报均提示“嗜水气单胞菌”。按照药敏试验的结果，行目标导向的降阶梯抗感染治疗[4,5]，停用替考拉宁，继续使用敏感的亚胺培南抗感染。第7天病情反复，加用敏感抗菌药阿米卡星0.4g，IV，每天1次联合抗感染，第10天起逐步停用了亚胺培南和阿米卡星。

1.2.3容量管理与CRRT的应用

采用PiCCO监测指导容量管理，每天至少三次行PiCCO动态监测，动态评估患者血流动力学参数。以不增加血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）为补液的“上限”，以保证基本的血流动力学稳定（维持平均动脉压≥65mmHg）为补液的“指征”进行容量管理[6]。使用CRRT（机型为Prisma Flex，滤器类型为M100（AN69）进行精确的容量平衡管理。治疗采用CVVH模式，后稀释法，枸橼酸局部抗凝，血泵流速为200 mL/min，置换液流速2300 mL/h。入院第1天即开始治疗，持续67小时。

1.2.4外科手术干预

入院后第4天，行右上肢削痂术，术中清除大量坏死组织，术后继续抗感染治疗，并予一次性负压引流护创材料（Vaccum Sealing Drainage,VSD)持续负压吸引，第11天转外科治