手术室护理文书规范应用

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广东省人民医院手术安全核对单
姓名：
科室：＿＿__＿ 床号：＿＿ 住院号： 手术开始前，请确认以下项目
核对内容
确定
患者的身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号） □
手术同意书
□
手术前诊断
□
手术名称
□
手术部位（术侧、标记）
□
不确定 □ □ □ □ □
隐形眼镜□ 助听器□ 其它□_______________
三、带入手术室物品
1．病历□
2．药品名称与数量：______________________
3．X-Ray 片□ CT 片□ MR 片□ 共__________张
4．其他：________________________________
8 四、备注：_________________________________________
8．查对相关检查结果（血型□ 配血□ 交叉配血报告单□
血常规□ 凝血五项□ 输血前八项□ X-ray□ 心电图□）
9．皮肤情况：正常□ 破损（部位_____________性质__________）
其它□:潮红□苍白□湿冷□发绀□黄染□脱水□水肿□皮疹□
10.肢体活动情况：正常□ 残障□（部位___________________

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与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
术前准备单 手术安全核对单 手术护理记录单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单

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术前准备单
术前准备单是为患者所做全部术前准备工作 的综合记录。
.中心静脉输液通道：无□有□
15.上止血带肢体： 无□ 有□（部位及时间：________________）
16.术前已植入物品：无□ 有□（名称：_________部位：________）
17.术前生命体征已测量并记录: 无□ 有□
18.月经：无□有□; 发热：无□有□; 咳嗽：无□有□
19 患者随身物品妥善保管：首饰/手表□ 假牙□ 松动牙□

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修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
性质：瘫痪□ 畸形□ 其它□_______________________）
11.意识状态：清醒□ 嗜睡□ 燥动□ 昏迷□ 其它□____________
12.术前心理：平静、稳定□ 紧张□ 焦虑□ 恐惧□ 悲哀□压抑□
13.传染病及感染状况：乙肝两对半：阴性□ 阳性□
HIV：阴性□ 阳性□
14.外周静脉输液通道：无□有□（部位：左□右□上肢□下肢□）
3．胃肠道准备：禁食□ 禁饮□
4．留置各种管道：尿管□ 胃管□ 伤口引流□ 其它引流□
通畅、固定□ 堵塞□ 松动□
5．术前用药： 无□ 有□
6．药物过敏试验：（PG□ 普鲁卡因□ 其他□__________）
7．查对知情同意书筌署情况（手术同意书□ 麻醉同意书□
输血同意书□ 其他知情同意书□________________）

手术医生签名:
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年月日时分
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术 中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内 容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、 手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各 种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器 械护士签名等。
核对
时间 核对者 时间
一、患者身份核对：
1．拟实施手术名称：
2．手术患者身份标识（手腕带）无□ 有□
3．手术部位标记 无□ 有□
4．既往病史 无□ 有□： （糖尿病□ 高血压□ 心脏病□
精神神经疾病□ 其他□）
二、术前准备
1．术前健康教育：手术室情况□ 麻醉相关知识□ 手术相关知识□
2．手术部位皮肤准备：无□ 有□
包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对

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术前准备单
姓名：____________性别：_____科室：___________床号：_____住院号：__________手术日期：_________
内容
执行者/ 核对者
执行
手术医生签名：_______________
年月日时分
麻醉医生签名：__________________________ 年 月 日 时 分
手术室护士签名：________________
年月日时分
核对过程中若有任何疑问，应重新确认，待明确后方可进行手术。如遇有手
术患者核对信息不明确的情形，处置记录如下：
术前患者交接签名:
病房护士签名:
手术室护士签名:
年月日 时分
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手术安全核对单
手术安全核对单是指在麻醉、手术开始实施 前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/ 巡回护士对手术患者身份及手术部位等信息进 行术前最后确认和核对。在此程序后，方可开 始实施消毒、麻醉和手术。
手术室护理2
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书写的基本原则
有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷

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书写的要求：
客观、真实、准确、及时、完整； 简明扼要、清晰动态、不重复记录； 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部 不矛盾，有效果评价； 使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称可以使用外文； 书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修 护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名 （分子式签名）； 因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记； 书写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写； 明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。