小儿支气管哮喘的诊断治疗

小儿支气管哮喘的诊断治疗支气管哮喘是以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或自行缓解。

诊断要点一、诊断标准（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限：一是支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激发剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；二是抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；三是最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。

符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。

二、咳嗽变异型哮喘的诊断标准（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作，以干咳为主；（2）临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上（1）～（4）项为诊断基本条件。

三、哮喘的分期及病情分级1．哮喘的分期分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期是经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

2．哮喘病情严重程度分级主要用于初次诊断或已诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制订起始治疗方案级别的依据。

儿童哮喘严重程度分级3．哮喘（急性发作期）严重程度分级对哮喘急性发作期严重程度的分级是对病情做出正确的评估，便于及时有效的紧急治疗。

哮喘（急性发作期）严重程度分级注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：＜2个月，＜60次/分；2～12个月，＜50次/分；1～5岁，＜40次/分；5～8岁，＜30次/分；（2）正常儿童脉率上限：2～12个月，＜160次/分；1～2岁，＜120次/分；2～8岁，＜110次/分；（3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症（低通气）；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。

4．哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。

哮喘控制水平分级注：（1）评估过去2～4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。

四、5岁以下儿童喘息特点喘息分为3种临床表型：早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息、迟发型喘息/哮喘。

80%以上哮喘起病于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期；有相当比例5岁以下患儿哮喘症状自然缓解，对此年龄儿童的控制治疗方案每年至少进行两次评估。

5岁以下喘息儿童具有以下临床特点，应考虑支气管哮喘的诊断：①多于每月1次的频繁发作性喘息；②活动诱发的咳嗽或喘息；③非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；④喘息症状持续到3岁以后。

五、哮喘危重状态（哮喘持续状态）指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。

表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言连贯不通、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全征象。

如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（Lifethreateningasthma）。

六、辅助检查1．肺功能检测肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。

对于FEV1≥正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性，对于FEV1＜正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%均有助于确诊哮喘。

2．过敏状态检测对于反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。

3．气道无创炎性指标检测痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞，可作为哮喘气道炎性指标。

4．胸部X线检查在无并发症的哮喘患者中，肺部X线检查大多无特异性。

但在重症哮喘和婴幼儿哮喘急性发作时，较多见两肺透亮度增加或过度充气征象。

七、鉴别诊断支气管哮喘应与毛细支气管炎、肺结核、气管异物、先天性气管支气管畸形、先天性心血管疾病等鉴别；咳嗽变异性哮喘应与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流、嗜酸性粒细胞性支气管炎等鉴别。

治疗原则总的防治原则坚持长期、持久、个体化、规范化的防治，以达到并维持哮喘临床控制为治疗目标。

急性发作期以快速缓解症状为主，如抗炎、平喘治疗。

常用药物有β2受体激动剂和M受体阻断剂、糖皮质激素及氨茶碱。

慢性持续期和临床缓解期以防止症状加重和预防复发为主，如避免诱发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好哮喘的长期管理。

最佳用药途径为吸入疗法。

一、急性发作期的治疗1．一般治疗保持呼吸道通畅，注意湿化呼吸道，患儿取半卧位以减轻呼吸困难，有缺氧症状时吸氧，注意饮食及休息。

2．病因治疗避免接触过敏源，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱因，疑伴有呼吸道感染时，需同时给予适当的抗生素。

3．吸入速效β2受体激动剂使用氧驱动（氧气流量6～8L/min）或空气压缩泵雾化吸入，第一小时每20分钟一次，以后根据病情每1～4h吸入一次重复吸入治疗，常用药物为沙丁胺醇或特布他林。

无雾化吸入器时，可使用压力型定量气雾剂，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。

无条件使用吸入型速效β2受体激动剂，可使用肾上腺素皮下注射，每次剂量为1∶1000肾上腺素0.01ml/kg，最大剂量不能超过0.3ml，必要时可20min重复一次，但不超过3次，应注意观察肾上腺素对心血管的不良反应。

经吸入速效β2受体激动剂无效时，可静脉应用β2受体激动剂，常用沙丁胺醇15μg/kg缓慢静脉注射（静注时间持续10min以上），病情严重需静脉维持滴注时剂量为1～2μg/（kg·min）[≤5μg/kg·min]，应注意β2受体激动剂引起的心律失常或低钾血症等]严重不良反应。

必要时进行心电图、血气和电解质等方面的监测。

4．糖皮质激素口服泼尼松1～2mg/（kg·d），重症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松每次5～10mg/kg，根据病情可间隔4～8h 重复使用。

也可选用雾化吸入布地奈德悬液1毫克/次，每6～8h应用一次，但病情严重时不能用雾化吸入替代全身糖皮质激素治疗。

5．抗胆碱药是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，药物剂量：异丙托溴铵每次250～500μg，加入B2受体激动剂溶液作雾化吸入。

6．氨茶碱负荷量4～6mg/kg，缓慢静脉滴注（滴注时间20～30min），继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7～1mg/（kg·h）；亦可采用间歇给药方法每6～8h缓慢静脉滴注4～6mg/kg。

7．硫酸镁按25～40mg/（kg·d）（≤2g/d），分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注（20min以上），酌情使用1～3d。

输注过程中可出现一过性面色潮红、恶心等。

如药物过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。

二、慢性持续期和临床缓解期的治疗主要采取长期治疗方案，常用的方法为糖皮质激素及β2受体激动剂吸入疗法及口服茶碱类药物和白三烯调节剂。

常用吸入性糖皮质激素（ICS）有丙酸氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松，应用分级治疗方案（表4-5）。

原则是尽可能用最小剂量的吸入激素预防哮喘发作。

其他控制治疗药包括白三烯调节剂（LTRA）剂、小剂量的氨茶碱、长效β2受体激动剂（LABA）。

当在某一级别的治疗使哮喘达到控制并维持控制水平至少3个月，可以降低治疗级别；如部分控制可考虑升级治疗。

三、咳嗽变异型哮喘的治疗应尽早行抗哮喘治疗，治疗方案相似。

四、哮喘持续状态的处理1．氧疗立即吸入氧气，需用密闭面罩或双鼻导管给氧，最好以氧气为驱动将沙丁胺醇溶液稀释后雾化吸入。

2．注意补液、维持水电解质及酸碱平衡。

3．糖皮质激素必须早期、足量、短程、静脉使用。

氢化可的松每次5～10mg/kg，或地塞米松每次0.25～0.75mg/kg静脉滴注，6～8h1次，症状缓解后逐渐减量或改为口服。

4．支气管扩张剂的使用可用吸入型速效B2受体激动剂或肾上腺素皮下注射；静脉滴注氨茶碱及抗胆碱能药物。

5．镇静剂的使用可用水合氯醛，慎用或禁用其他镇静剂，不宜使用麻醉剂和巴比妥类，因可引起呼吸中枢抑制。

6．控制感染感染是儿童哮喘持续状态的常见诱因，且痰液潴留也易继发细菌感染，应选择两种敏感抗生素联用。

7．机械通气治疗儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、B2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。