《慢性胃炎基层诊疗指南(2019年)》要点
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《慢性胃炎基层诊疗指南(2019年)》要点
一、概述
(一)定义
慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变,最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩,甚至消失。该病易反复发作,不同程度地影响患者生命质量。(二)流行病学
慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病,大多数慢性胃炎患者缺乏临床表现,因此在自然人群中的确切患病率难以获得。
(三)分类
1. 基于病因分类:可将慢性胃炎分为Hp胃炎和非Hp胃炎。
2. 基于内镜和病理诊断分类:分为萎缩性和非萎缩性两大类。
3. 基于胃炎分布分类:分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。
4. 特殊类型胃炎的分类:包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。
二、病因和发病机制
(一)病因、诱因或危险因素
1. Hp感染:
2. 饮食和环境因素:
3. 自身免疫:
4. 其他因素:
(二)发病机制
1. Hp感染:
2. 十二指肠-胃反流:
3. 药物和毒物:
4. 自身免疫:
5. 年龄和饮食环境:
三、诊断、鉴别诊断与转诊
(一)诊断
胃镜及活检组织病理学检查是慢性胃炎诊断和鉴别诊断的主要手段。
1. 临床表现:慢性胃炎无特异性临床表现,多数无明显症状,有症状者主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感、嗳气等消化不良表现,部分还伴焦虑、抑郁等精神心理症状。
2. 内镜检查:上消化道内镜检查是诊断慢性胃炎的最主要方法,对评估慢性胃炎的严重程度及排除其他疾病具有重要价值。
3. 病理组织学检查:对慢性胃炎的诊断至关重要,应根据病变情况和需要进行活检。
4. 实验室检查:
(1)Hp检测:
(2)胃蛋白酶原(PG)、以及胃泌素-17(G-17)的检测:
(3)血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定:
(二)鉴别诊断
慢性胃炎患者可出现上腹部不适、疼痛、反酸、腹胀等消化不良症状,需要与消化性溃疡、胃癌、慢性胆囊炎、胆结石以及肝、胰腺疾病相鉴别。(三)并发症
1. 上消化道出血:
2. 胃癌:
3. 消化性溃疡:
(四)诊断流程
诊断流程见图1。
(五)病情评估
对慢性胃炎患者应评估其病因和类型、病理组织学诊断、心理和睡眠情况等,以帮助制定个体化的治疗和随访方案。
(六)转诊建议
1. 普通转诊:
(1)对经验性治疗反应不佳,症状没有得到明显改善的患者。
(2)需要排除器质性、系统性或代谢性疾病引起的消化不良症状的患者。(3)需行内镜微创治疗或外科手术治疗者。
2. 紧急转诊:有纳差、体重减轻、贫血、呕血或黑便等报警征象者。
四、治疗
治疗的目标是去除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学、提高生命质量、预防复发和并发症。
(一)生活方式干预
饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的重要部分,建议患者
清淡饮食,避免刺激、粗糙食物,避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期吸烟。对于需要服用抗血小板药物、NSAIDs的患者,是否停药应权衡获益和风险,酌情选择。
(二)药物治疗:
1. 对因治疗:
(1)Hp阳性慢性胃炎:目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案:质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+2种抗菌药物。需要注意的是,Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)高,而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区,推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14 d,除非当地的研究证实10d治疗有效(根除率>90%)。
(2)伴胆汁反流的慢性胃炎:治疗可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。促动力药物如多潘立酮(10mg/次、3次/d),莫沙比利(5mg/次、3 次/d)等;铝碳酸镁(1g/次、3~4次/d)可以结合胆汁酸,增强胃黏膜屏障,减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤。熊去氧胆酸可以降低胆汁内的其他胆汁酸,缓解胆汁酸对细胞的毒性,对胃黏膜起保护作用。
(3)药物相关性慢性胃炎:首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物;对于必须长期服用的患者应进行Hp检测,阳性者应根除治疗,并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗。PPI 是预防和治疗NSAIDs相关消化道损伤的首选药物,优于H2受体拮抗剂(H2RA)和黏膜保护剂。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、
艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等。应避免长期服用,并注意PPI的不良反应。
2. 对症治疗:以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者,可根据病情或症状严重程度选用PPI或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂。
以上腹饱胀、嗳气、早饱、恶心等为主要表现时,可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等。
与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶,如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等。
3. 中医药及其他治疗:
五、疾病管理
(一)管理流程
慢性胃炎患者基层管理流程见图2。
(二)筛查
如果近期出现进行性加重的消化不良症状、吞咽困难、消瘦、黑便、贫血、腹部肿块、黄疸、水肿等症状或体征时需要做胃肠镜检查,包括相关的实验室检查或影像学检查,排查器质性、系统性或代谢性疾病。初步筛查方法包括外周血常规、尿常规、粪便常规+潜血、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、ESR、CRP、肿瘤标志物(CA199、CA125、CEA、AFP)以及腹部超声、胃肠镜检查等。
(三)随访评估
1. 全面病史评估,评估疾病诊治及症状复发情况、生活方式改善情况,应重视和警惕原发病不能解释的新发症状,以及治疗效果不佳的顽固病例,