病例分析

病例分析

某患者，男，32岁，工人，因腹胀、尿少、下肢肿胀11个月入院。

既往史：有乙型肝炎病史8年。

查体：神清，少语，精神弱，定时定向力正常，计算力差，巩膜轻度黄染，腹部高度膨隆，腹壁浅静脉怒张，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意，肝掌，前胸散在蜘蛛痣，下肢浮肿。

治疗经过：患者入院第3天，大便后突然出现上腹部剧痛，面色苍白，呕出鲜红血液800ml，脉搏134次/分，血压68/38mmHg，经药物及三腔两囊管治疗，停止呕血，在随后的几天里陆续排出柏油样便。入院10天，逐渐出现躁动，并伴有高声喊叫，随后陷入昏迷，各种反射迟钝甚至消失，肝臭明显，抢救无效死亡。

尸检：皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液体约4500ml。

肝脏：重860g(正常1500g)，表面和切面均见直径约0.5-1cm的结节。镜检肝小叶正常结构破坏，而代以假小叶，多量纤维组织增生。

肝脾：重860g，镜检脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小结萎缩。

食管下段粘膜静脉丛明显曲张。

1.请对本病做出诊断，并写出诊断依据。

2.结合病历，分析可能引起本病的原因。

3.分析出现呕血的原因。

4.分析出现腹水的原因。

答案：⑴诊断：①肝硬化：肝脏重 890g，表面和切面均可见直径 0.5~1cm 结节。镜检肝小叶正常结构破坏，而代以假小叶，多是纤维组织增生。②脾肿大：重 860g，镜检脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小结萎缩。③食管下段静脉曲张。

⑵可能引起本病的原因：本例肝硬化的病因从病史与尸检材料分析可能与乙型肝炎的感染有关，因为患者曾有乙型肝炎病史，而乙型肝炎是我国肝硬化发生的最常见原因，故应考虑之。

⑶呕血原因：曲张的食管下段静脉丛破裂引起大出血所致呕血。

⑷腹水形成机制：①门脉压升高，使门脉回流受阻，肠壁、肠系膜毛细血管压升高，血管通透性升高而致水、电解质、血浆蛋白漏出。②小叶下静脉受压和小叶中央纤维化，使肝窦内压升高，液体自窦壁漏出。③肝硬化时肝细胞合成白蛋白功能降低；加上消化不良可形成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，促进腹水形成。④肝功能降低，对激素的灭活作用降低，对激素的灭活作用降低，使醛固酮、抗利尿激素在肝内的破坏减少；加上腹水形成后有效循环血量减少，导致醛固酮、抗利尿激素分泌升高而致水钠潴留。