神经外科表格式住院病历及病程记录
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
主治医生：
入院时间：
诊断：
病史回顾：
患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。
患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。
患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格
控制血压。
体格检查：
神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。
影像学检查：
CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。
实验室检查：
血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。
凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。
治疗方案：
患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。
术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。
后续效果：
术后3个月，患者恢复良好。
神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。
但仍需长期随访。
结论：
患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。
手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。
7、神经外科入院记录(通用)
七、神经外科入院记录(通用)医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉(代主诉)：现病史：既往史：一般健康状况：__________________________________________________________________________________ _疾病史：_________________________________________________________________________________________传染史:________________________________________________________________________________________手术外史:______________________________________________________________________________________、、个人史:__________________________________________________________________________________________月经史:_________________________________________________________________________________________婚育史:____________________________________________________________________________________________ 家族史:____________________________________________________________________________________________ 其他:____________________________________________________________________________________________ 预防接种史:无有不详；预防接种药品:_____________________________________________________________ 输血史:无有；输血反应:无有；临床表现____________________________________________________________ 药物过敏史:无有不详过敏药物名称_______________________；临床表现______________________________体格检查T______℃P______次/分R______次/分BP__________mmHg一般情况：____________________________________________________________________________皮肤粘膜:_____________________________________________________________________________全身浅表淋巴结:_______________________________________________________________________头部及其器官:_________________________________________________________________________头颅:____________正常头围:__________cm 头皮异常破壶音头颅包块:无有部位________;_______cm2；其他：颅骨缺损:无有部位________;______cm2平软, 凹陷______cm 膨隆头位:____________________________________________________________________颈部:胸部:腹部:直肠肛门: 脊柱四肢: 外生殖器: 神经系统检查:专科情况脑神经: Ⅰ嗅觉左_______右_______Ⅱ视力左_______右_______；视野______________眼底_______________ⅢⅣⅥ上睑下垂复视瞳孔:大小________形状________对光反射：左直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）右直接反射（灵敏迟钝消失）、间接反射（灵敏迟钝消失）眼球:位置运动________________震颤_________________ Ⅴ感觉角膜直接反射_____________角膜间接反射____________嚼肌_____________颞肌______________________下颌偏向____________ Ⅶ眼裂_______________鼻唇沟_________________口角_____________________举额___________蹙眉__________闭目_________鼓起、露齿、吹哨_____________ Ⅷ听力_____________Rinne试验_____________Weber试验___________________ⅨⅩ发音_______吞咽_________咽反射________软腭及悬雍垂_________Ⅺ胸锁乳突肌________________________斜方肌______________________Ⅻ伸舌偏向_____________舌肌纤动____________舌肌萎缩________________ 运动系统:步态___________肌萎缩___________异常运动____________肌力______________ 上肢轻瘫试验______________分指试验_____________指鼻试验_______________下肢轻瘫试验_____________趾背伸试验___________跟膝胫试验______________轮替试验___________________Romberg征_________________________感觉系统:(如为脊髓病变描述感觉平面)________________________________________________自主神经系统:立毛反射:(阴性阳性)___________________________皮肤划痕试验:____________________________________________________颈项强直__________ Ker nig征__________ Brudzinski征辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）病史小结：（一般情况、病情经过、意识状态、体检、重要影像检查、其他部位情况等）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分。
7-1、神经外科颅脑损伤入院记录
神经外科颅脑损伤入院记录医院颅脑损伤入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史事故发生时间： _____年___月___日___午___时___分；事故性质:车祸摔跌坠落殴击其他主诉(代主诉)：现病史：(详述头部着力部位、意识障碍时间和演变,有无中间好转期或清醒期。
头痛、呕吐、抽搐、逆行性遗忘及转诊前处理经过等)到急诊室时间__________________重要发现及处理经过既往史：高血压(有无 )，精神病(有无 )，癫痫(有无)，外伤史(有无 )，头痛(有无 ) 其他___________________________________________________________________个人史:(出生、经历)________________________（职业、习惯）_____________________________ （嗜好、接触）_____________ （过敏史）_________________________婚育史、月经史:家族史:精神病(有无 )，癫痫(有无 )，其他体格检查一般情况:T______℃P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg发育（好中差）营养（好中差）体态（高中矮胖中瘦）皮肤黏膜：红润苍白温暖冷厥发绀冷汗失水水肿皮疹瘀斑呼吸:通畅鼾声不通畅(分泌物舌后坠) 酒味酮味尿臭肝臭心血管：脉搏（洪大细弱不能触及）心脏五官:眼眶(左右淤血肿胀正常) 结膜(左右出血水肿正常)眼球: 左________________________ 右___________________鼻:________鼻漏(左右血脑脊液脑组织无)耳:________耳漏(左右血脑脊液脑组织无) 耳后淤(左右无)口腔_________________________________________________________胸廓:皮下气肿(左右无)；骨擦音(左右无)；肺呼吸音__________其他________腹部:平坦凹陷膨隆柔软紧张压痛(＋～±) 肝浊(＋～±)肝_____________________脾____________________其他__________________四肢脊柱:脊椎排列(整齐不齐) 压痛(颈胸腰骶尾无) 软组织(擦伤裂伤血肿烧伤无) 部位__________脱臼_________骨折________________神经系统检查:格拉斯哥意识障碍评分: 总分：意识：睁眼反应语言反应运动反应自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 惟有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3无反应 1 刺痛后肢体过伸 2弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射：嗅觉：正常迟钝消失视力：正常减退(左右) 失明(左右)听力：正常减退(左右) 耳鸣(左右) 丧失(左右) 鼻唇沟：对称变浅(左右)瞳孔：左：大小_____mm 直接光反射：灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失右：大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失角膜反射：左：灵敏减弱消失眼睑下垂：有无右：灵敏减弱消失眼球位置：同向斜视分离性斜视外展(左右) 眼球震颤：水平垂直旋转无眼球运动：左右______________不能正常吞咽反射：敏感减弱消失咳嗽反射：敏感减弱消失呼吸：规则失调停止运动功能：反射(消失- 减弱+ 正常+ + 亢进+ + + 阵挛+ + + +)左右肱二头肌射 ( ) ( )肱三头肌射 ( ) ( )膝反射( ) ( )肌力(0—V级)：上肢左右下肢左右肌张力: 上肢: 左右下肢: 左右正常正常减弱减弱增高增高弛缓弛缓感觉检查:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________脑膜刺激征:颈强直Kernig征Brudzinski征病理反射: (阳性+ 阴性-)左右Babinski征Oppenheim征Gordan 征髌阵挛踝阵挛CT扫描结果：（日期、医院及编号）X线检查结果：（日期、医院及编号）病史小结：（受伤经过、GCS、体检、影像检查、其他部位损伤等）初步诊断:医师签名:年月日时分入院诊断:医师签名:年月日时分。
神经外科入院记录表格
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重kg，身高cm
病容：发育：营养：智能
头部形状头围望扪叩听
眼耳鼻
口齿
颈部抵抗甲状腺淋巴腺
胸部心
肺
腹部
脊柱畸形震痛压痛运动限制
四肢
性征发育
皮肤皮下结节血管痣色素沉着其它
神经系统检查
GCS评分（外伤使用）
睁眼反应
评分
语言反应
评分
运动反应
特殊检查
项目
号码
检查日期
结果
X线片
脑超声
脑血管造影
CT扫描
MRI
ECT
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
医师签名：
修正诊断：
医师签名：
月日
住院号
姓名
性别
年龄
岁
出生
年
月
日
婚姻状况
职业
出生地
省(市)县
民族
国籍
身份证号
工作单位及地址
电话
邮编
户口地址
邮编
入院日期时间
联系人
关系
地址
电话
病历书写日期
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：
现病史：
既往史：（有无急慢性传染病史，心脑血管病患，代谢性疾患，血液病，手术外伤史和药物过敏史等）
个人史：（烟酒嗜好程度、婚姻及子女健康情况）
提睾反射
肛门反射
左
右
深反射
肱二头肌
肱三头肌
桡骨膜
膝腱
跟腱
阵挛
左
右
病理反射
Babingski征
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。
”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。
患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。
这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。
疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。
同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。
这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。
患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。
可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。
这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。
也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。
睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。
这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。
为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。
小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。
医院病历记录模板
医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。
XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。
既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
神经外科大病历模板范文
神经外科大病历模板范文
主诉：头痛、颈痛，右上肢无力
病史回顾
既往史：无
个人史：无
家族史：无
现病史：患者于X年X月X日开始出现头痛、颈痛等症状，症状较轻，没有引起患者过多注意，但渐渐加重，持续时间逐渐延长，同时出现肢体无力，右上肢受累较为明显。
患者到当地医院就诊，经CT检查发现有脑动脉瘤，因此转诊到我科进行进一步治疗。
体格检查
神经系统：右上肢肌力3级，双下肢肌力5级，双上肢及双下肢肌张力正常，双侧病理反射阴性，双侧Babinski征阴性。
辅助检查
头颅CT：右侧大脑前动脉分叉处可见一圆形强化结节，直径约1.5cm，提示为脑动脉瘤。
诊断
右侧大脑前动脉分叉处脑动脉瘤
治疗
患者于X年X月X日行颅内动脉瘤栓塞术，手术过程顺利，术后恢复良好。
出院时口服阿司匹林、肝素等抗凝药物及对症治疗。
随访
术后1周内，患者神志清醒，双下肢肌力5级，双上肢肌力4级，右上肢肌力4-级，无明显感觉异常。
术后CT检查示手术效果良好，未见明显异常。
患者出院后需定期进行复查和随访。
结论
本例患者为脑动脉瘤，经颅内动脉瘤栓塞术治疗后病情好转，需定期随访。
神经外科病历实用模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、围、性质及发展情况等。
6．患者有无分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅及椎管占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X 线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
神经科住院病历
血压： Kpa，
体重：
kg，
身高：
cm
病容： 发育
营养
意识
智能:
精神状态：
头部： 形态
头围
望
触
叩
听
眼
耳
鼻
口
齿
颈部：抵抗
甲状腺
淋巴结
血管
心
腹部：
肝
脾
脊柱：畸形
震痛
压痛
运动限制
皮肤：皮下结节
血管痣
色素沉着
其它：
其它：
神经检查
一、 颅神经
I 嗅：右
左
II 视力：右
左
视野(粗测)
眼底：
III、IV、VI：
神经科住院病历
住院号：
姓名 性别
出生 年 月 日
年龄
婚姻状况
职业 出生地
省（市） 县 民族
国籍 身份证号
工作单位及住址
电话
邮编
入院日期
户口地址
邮编
时间
病历书写
联系人姓名
关系 地址 电话
日期时间
主 诉：
现病史：
既往史：
个人史
婚育(月经)史：
家族史：
体格检查
体温： ℃ ，
脉搏： 次/分，
呼吸： 次/分，
等。口哨：能、不能。味觉; .面积抽搦。
VIII 听力：右，左。Rimer 氏试验：右、左
Weber 氏试验：居中、偏
IX X：软腭、眩晕垂运动：居中、偏。吞咽：良好、呛食。发音：清、鼻
音、嘶哑。咽反射：迟钝、消失、灵敏。
XI 耸肩：右 左。转颈：向右 向左
XII 伸舌：居中、偏 。肌力：右左
神经外科病历模板1
手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。
一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。
（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm 10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。
（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。
严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。
术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。
处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。
神经外科icu护理病历
科别：神经外科病区：重症室床号：09 住院号：0001149033一般资料病史主诉：突发意识不清伴恶心呕吐3小时。
现病史：患者无恶心，呕吐，无双侧肢体无力，无发作性四肢抽搐，无X眼视力下降。
在外院就诊检查时CT,MRI检查提示：蛛网膜下腔出血，给予诊治过程及方案，效果不佳。
今为行进一步诊治，特来我院，门诊以“蛛网膜下腔出血”之诊断收住，起病以来，患者神志清，精神可，饮食正常，睡眠正常，大便正常，小便正常，体重无变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种不详。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
个人史：生于陕西省西安市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒嗜好。
体格检查一般检查：患者发育正常，营养良好，神志清，查体合作。
头颅无畸形、压痛、包块、无颜面及眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆直径约 3.5mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无震颤。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰。
四肢肌力、肌张力无异常。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
神经系统检查：皮肤划痕试验阴性，Hornor征阴性，大小便机能正常，肛门括约肌正常。
辅助检查：头颅CT示蛛网膜下腔出血，左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞术前：体温36.5；脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压120/80mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径=3.5mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸运动一致，叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
术前检查血常规以及其他术前常规检查。
术后：护理计划护理病程记录2014-04-21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术，麻醉未醒，麻醉插管固定良好通气畅，呼吸机辅助呼吸以simv模式，潮气量500ml，呼吸频率为14次/分，氧浓度为50％；头部伤口包扎好，无渗出，辅料干燥，一根硬膜外颅脑引流通畅。
神经外科病历书写要求
神经外科病历书写要求一、基本书写要求神经科病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1．对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。
如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。
这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。
小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。
有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。
根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。
例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。
病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。
如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
二、病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
神经外科病历模板
神经外科病历一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。
（一）病史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。
2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。
病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。
3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。
过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。
4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。
5．患者有无感觉异常。
对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。
6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。
（二）检验及其他检查1．检验除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。
对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。
颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。
2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。
3．影像学检查（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。
椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。
（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。
4．其他检查对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。
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神经外科 1 次入院记录住院号 a07813婚姻已婚民族汉职业农民籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址病史主诉头部摔伤后意识不清1小时现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。
既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。
个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。
家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。
姓名住院号a07813体格检查体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。
淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。
颈部颈动脉：√搏动正常搏动增强一侧减弱（左右），颈静脉：√正常充盈怒张，颈静脉血管杂音：√无有，气管：√居中偏移（左右），甲状腺：√正常肿大（侧弥漫性结节性）。
胸部胸廓：√正常对称畸形（），胸骨叩痛：√无有，乳房：√正常对称异常（左/右包块男乳女化压痛乳头分泌物）肺呼吸运动：√正常对称异常（左/右增强减弱），肋间隙：√正常增宽(左/右) 变窄（左/右）, 触觉语颤：√正常异常（左/右增强减弱），叩诊：√清音异常（左/右浊音实音鼓音），呼吸音：√正常异常（左/右干性罗音湿性罗音），胸膜摩擦音：√无有（左右）心心前区：√无隆起隆起，心尖搏动位置：正常异常（）, 震颤：√无有（），相对浊音界：√正常缩小扩大（左/右），心率：78次/分，心律：√齐不齐绝对不齐，心脏杂音：√无有（）。
腹部外形：√正常异常，胃肠型及蠕动波：√无有（），腹肌：√柔软腹肌紧张，压痛：√无有（），反跳痛：√无有（），包块：√无有（），肝脏：√未触及可触及（肋下： CM，剑突下：CM），脾脏：√未触及可触及（肋下： CM），膀胱充盈：√无有，肝浊音界：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音：√无有，肾区叩痛：√无有（），肠鸣音：√正常亢进减弱消失。
姓名住院号a07813生殖器√正常异常未查脊柱屈度：正常侧凸前凸后凸，压痛：√无有（），活动度：√良好受限四肢√正常畸形，关节红肿：（左肘关节），关节强直：√无有，下肢静脉曲张：√无有（），杵状指趾：√无有。
神经系统检查意识意识水平：清醒嗜睡浅昏迷√中度昏迷深昏迷。
意识内容：意识模糊谵妄其它（）。
定向力：√正常差丧失，记忆力：√正常差丧失，计算力：√正常差丧失。
语言正常失语：√无有（完全/不完全感觉性运动性混合性命名性其它：）。
构音障碍:√无有。
其它：颅神经嗅神经嗅觉：√正常迟钝（左右）消失（左右），幻嗅：√无有（）。
视神经视力:√正常减弱（左/右）失明（左/右）。
视野: √正常缺损（）。
眼底: √正常异常（）。
动眼、滑车、外展神经上睑下垂：√无有（），眼裂: √正常增大（左右）变小（左右），眼球凹陷：√无有（左右），眼球同向偏视: √无有（向左向右），分离斜视：√无有，眼震：√无有（），复视: √无有（），眼球运动: √正常受限（），瞳孔及光反射：√正常（双侧对称，直径 3 mm，直间接光反射存在）异常瞳孔不等大左 mm 右 mm 左直接光反射存在/消失左间接光反射存在/消失右直接光反射存在/消失右间接光反射存在/消失，调节反射：√存在消失，辐辏反射：√存在消失。
姓名住院号a07813性），张口：√下颌居中偏斜（向左/向右），咀嚼：√有力无力（左/ 右），角膜反射：√正常减弱（左/右）消失（左/右）。
面神经面瘫：√无有（左/右中枢性/周围性），舌前2/3味觉：√正常异常位听神经 Rinne实验：左/右√气导大于骨导左/右骨导大于气导，Weber试验: √居中偏患侧偏健侧舌咽迷走神经发音：√正常嘶哑鼻音，舌咽：√正常困难返呛，悬雍垂: √居中偏左偏右，软腭上抬: √双侧对称上抬有力左/右上抬力弱，咽反射：√正常左/右迟钝左/右消失。
副神经耸肩：√对称有力左/右无力，胸锁乳突肌：√正常左/右萎缩。
舌下神经舌肌萎缩：√无有，肌束颤动：√无有，伸舌：√居中偏左偏右不能。
运动系检查肌容积√正常肌萎缩：√无有（），假性肥大：√无（）。
肌束颤动√无有肌张力左上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）左下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）右上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）右下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）肌力左上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级左下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级右上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级右下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级不自主运动震颤：√无有（静止性动作性姿势性），舞蹈样动作：√无有，手足徐动: √无有。
共济运动指鼻试验：√稳准左/右不稳快复轮替试验：√稳准左/右不稳跟膝胫试验：√稳准左/右不稳姓名住院号a07813姿势与步态√正常偏瘫姿势强迫头位去皮层强直痉挛性截瘫步态慌张步态小脑性步态醉酒步态感觉性共济失调步态跨域步态肌病步态癔病步态感觉系统检查全身感觉：√正常浅感觉障碍：深感觉障碍：病理反射Babinski征: √阴性左/右阳性，Chaddck征: √阴性左/右阳性脑膜刺激征项强：√无有（横指），Kemig征：√阴性阳性自主神经检查汗腺分泌：√正常异常（），皮肤划痕试验：√正常交感神经兴奋性增高副交感神经兴奋性增高，尿便障碍：√无有（排尿困难尿潴留尿失禁便失禁）性功能障碍：√无有。
姓名住院号a07813专科情况头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
左眼睑青紫肿胀，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
实验室及器械检查结果2011年4月16日头部CT示：左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
姓名住院号a07813首次病程记录2011年4月16日 17:40患者 AAA ，男， 41岁，因头部摔伤后意识不清1小时于17时40分急诊入科。
本病例具有如下特点：1、中年男性，41岁。
2、该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难。
3、平素身体健康，无高血压病史，否认肝炎、结核病史，无癫痫史。
4、入院后体格检查：体温 36.3 ℃，脉搏78次/分，呼吸20 次/分，血压129 /78mmHg ，血氧97%。
急性病容，表情痛苦，心肺腹检查未见异常，中度昏迷状态，GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；左眼睑青紫肿胀，鼻腔可见新鲜血迹。
左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
5、门诊辅助检查： 2011年4月16日头部CT示：左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续。
拟诊讨论：病人外伤史明确，结合查体及头部CT所见，初步诊断为：急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，头部CT示中线结构向右移位，左侧脑室明显受压，具有手术指征，拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术，行术前常规准备。
病人为硬膜外血肿，受伤及脑疝时间短，发育健壮中年男性，目前无心肺及腹腔脏器损伤可能性，如无其它部位迟发血肿及脑挫伤，手术顺利的话应预后较好。
姓名住院号a07813向患者及家属交待病情及诊疗计划。
诊疗计划：1、急检血常规、凝血四项、血糖及床头心电检查，结果于1小时内回报；提检尿常规、肝功、肝炎标志物检查，结果拟2日内回报。
2、拟急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术；3、止血；二乙酰胺乙酸乙二胺0.6克，一日二次静点；营养神经：脑蛋白水解物180毫克，一日一次静点；4、向患者家属交待病情及诊疗计划，签署各种知情同意书2011年4月16日 18：20张朝明主任会诊记录，患者处于中度昏迷状态，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，鼻腔流少量新鲜血，左眼睑青紫肿胀，查体：头颅大小、形态如常，左颞顶部头皮肿胀，挫伤，未触及颅骨凹陷；鼻腔可见新鲜血迹。
心肺腹检查未见异常，左肘部轻度肿胀，关节被动活动可，无骨折征。
GCS评分5分，左侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径2毫米，对光反射存在，刺痛右侧肢体不动，左侧肢体屈曲，浅反射消失，右侧腱反射消失，左侧腱反射亢进，右侧Babinski征阳性；阅头部CT示左颞顶部颅骨内板下方可见梭形高密度影，中线结构向右移位，左侧脑室明显受压；左颞骨骨质不连续，目前诊断明确：急性中型颅脑损伤、左颞顶部硬膜外血肿、左颞骨骨折、脑疝，左眼睑挫伤及左肘部软组织挫伤，有手术指征。
该患者术前检查回报无手术禁忌，平素身体健康，麻醉风险性相对小；从查体及头部CT未发现明显颅底骨折，术中颅底大血管破裂出血不止的可能性小；术中打开硬膜及脑膨出可能性小；骨瓣根据骨折情况选择是否还纳；综合评估病人为Ⅰ类切口（0分），病情危重、全麻（1分），预计在3小时内可完成手术（0分），手术风险一级，手术姓名住院号a07813应能顺利完成，可急诊在全麻下行左颞顶部硬膜外血肿清除术。
向患者家属交待病情，患者家属同意手术并签各种同意书附后，术前常规准备已毕，待手术。