神经外科表格式住院病历及病程记录

神经外科 1 次入院记录

住院号 a07813

婚姻已婚民族汉职业农民

籍贯吉农入院日期 2011-4-16 病史叙述者家属地址

病史

主诉头部摔伤后意识不清1小时

现病史该患者1小时前骑摩托车摔伤头部，伤后头痛、头晕，鼻腔流少量新鲜血，被人急送我院，在来我院就诊途中出现意识不清，无恶心、呕吐，无二便失禁及抽搐，无发热及呼吸困难，急诊以“头部外伤”收入院。

既往史平素健康状况：√健康一般较差，传染病接触史：（肝炎接触史：√无有；结核病接触史：√无有），药物过敏史：√无有（过敏原: ）,手术史：√无有( ）,外伤史：√无有( ）, 预防接种史：√不详有( ）。

个人史异地久居史：√无有( ）, 工业毒物、放射物质接触史：√无有( ）,嗜烟：√无有( 年支∕天),嗜酒：√无有( 年两∕天),

婚姻史婚否: √否已 , 配偶：√健在离异去逝。

家族史传染病史：√无有（），家族遗传病病史：√无有（），父：√健在患病已故（死因：），母：√健在患病已故（死因：），兄弟姐妹：（）。

姓名住院号a07813

体格检查

体温 36.3 ℃脉搏78次/分呼吸20 次/分血压129 /78mmHg

一般状况发育: √正常不良超常 , 营养：√良好中等不良恶病质，面容：无病容√急性慢性其它（），表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠，体位：√自动被动半卧位其它（），查体：√合作不合作

皮肤、粘膜颜色：√正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，皮疹：√无有（类型及分布：），水肿：√无有（部位及程度：），皮肤弹性：√正常减退，毛发分布：√正常多毛稀疏脱落（部位：）。淋巴结全身浅表淋巴结：√无肿大肿大（部位及特征：）

头部头颅大小：√正常大小，畸形：√无有（方颅尖颅巨颅），眼睑：√正常水肿下垂，结膜：√正常苍白水肿充血，巩膜：√无黄染有黄染，耳廓：√正常畸形，外耳道分泌物：√无有（），乳突压痛：√无有（左右），鼻外形：√正常异常，副鼻窦压痛：√无有（左右），口唇：√红润发绀苍白疱疹皲裂，口腔黏膜：√正常异常（溃疡伪膜出血点），扁桃体：√无肿大肿大（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°溢脓），咽部：√无充血充血。

颈部颈动脉：√搏动正常搏动增强一侧减弱（左右），颈静脉：√正常充盈怒张，颈静脉血管杂音：√无有，气管：√居中偏移（左右），甲状腺：√正常肿大（侧弥漫性结节性）。

胸部胸廓：√正常对称畸形（），胸骨叩痛：√无有，乳房：√正常对称异常（左/右包块男乳女化压痛乳头分泌物）

肺呼吸运动：√正常对称异常（左/右增强减弱），肋间隙：√正常增宽(左/右) 变窄（左/右）, 触觉语颤：√正常异常（左/右增强减弱），叩诊：√清音异常（左/右浊音实音鼓音），呼吸音：√正常异常（左/右干性罗音湿性罗音），胸膜摩擦音：√无有（左右）心心前区：√无隆起隆起，心尖搏动位置：正常异常（）, 震颤：√无有（），相对浊音界：√正常缩小扩大（左/右），心率：78次/分，心律：√齐不齐绝对不齐，心脏杂音：√无有（）。

腹部外形：√正常异常，胃肠型及蠕动波：√无有（），腹肌：√柔软腹肌紧张，压痛：√无有（），反跳痛：√无有（），包块：√无有（），肝脏：√未触及可触及（肋下： CM，剑突下：CM），脾脏：√未触及可触及（肋下： CM），膀胱充盈：√无有，肝浊音界：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音：√无有，肾区叩痛：√无有（），肠鸣音：√正常亢进减弱消失。

姓名住院号a07813

生殖器√正常异常未查

脊柱屈度：正常侧凸前凸后凸，压痛：√无有（），活动度：√良好受限

四肢√正常畸形，关节红肿：（左肘关节），关节强直：√无有，下肢静脉曲张：√无有（），杵状指趾：√无有。

神经系统检查

意识

意识水平：清醒嗜睡浅昏迷√中度昏迷深昏迷。

意识内容：意识模糊谵妄其它（）。

定向力：√正常差丧失，记忆力：√正常差丧失，计算力：√正常差丧失。

语言

正常

失语：√无有（完全/不完全感觉性运动性混合性命名性其它：）。

构音障碍:√无有。其它：

颅神经

嗅神经嗅觉：√正常迟钝（左右）消失（左右），幻嗅：√无有（）。

视神经视力:√正常减弱（左/右）失明（左/右）。

视野: √正常缺损（）。

眼底: √正常异常（）。

动眼、滑车、外展神经上睑下垂：√无有（），眼裂: √正常增大（左右）变小（左右），眼球凹陷：√无有（左右），眼球同向偏视: √无有（向左向右），分离斜视：√无有，眼震：√无有（），复视: √无有（），眼球运动: √正常受限（），瞳孔及光反射：√正常（双侧对称，直径 3 mm，直间接光反射存在）异常瞳孔不等大左 mm 右 mm 左直接光反射存在/消失左间接光反射存在/消失右直接光反射存在/消失右间接光反射存在/消失，调节反射：√存在消失，辐辏反射：√存在消失。

姓名住院号a07813

性），张口：√下颌居中偏斜（向左/向右），咀嚼：√有力无力（左/ 右），角膜反射：√正常减弱（左/右）消失（左/右）。

面神经面瘫：√无有（左/右中枢性/周围性），舌前2/3味觉：√正常异常

位听神经 Rinne实验：左/右√气导大于骨导左/右骨导大于气导，Weber试验: √居中偏患侧偏健侧

舌咽迷走神经发音：√正常嘶哑鼻音，舌咽：√正常困难返呛，悬雍垂: √居中偏左偏右，软腭上抬: √双侧对称上抬有力左/右上抬力弱，咽反射：√正常左/右迟钝左/右消失。

副神经耸肩：√对称有力左/右无力，胸锁乳突肌：√正常左/右萎缩。

舌下神经舌肌萎缩：√无有，肌束颤动：√无有，伸舌：√居中偏左偏右不能。

运动系检查

肌容积√正常肌萎缩：√无有（），假性肥大：√无（）。

肌束颤动√无有

肌张力

左上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）

左下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）

右上肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）

右下肢√正常减弱增高（折刀样铅管样齿轮样）肌力

左上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级

左下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级

右上肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级

右下肢近端肌力Ⅴ级远端肌力Ⅴ级

不自主运动

震颤：√无有（静止性动作性姿势性），舞蹈样动作：√无有，手足徐动: √无有。

共济运动

指鼻试验：√稳准左/右不稳

快复轮替试验：√稳准左/右不稳

跟膝胫试验：√稳准左/右不稳