甲氨蝶呤与沙利度胺治疗银屑病关节炎的临床观察

甲氨蝶呤与沙利度胺治疗银屑病关节炎的临床观察
【摘要】目的：观察综合疗法治疗银屑病性关节炎（PsA）的临床疗效。

方法：临床确诊的PsA患者45例，分别接受甲氨蝶呤（对照组）或甲氨蝶呤+沙利度胺片（治疗组）治疗。

以PsA疗效标准（PsARC）为主要疗效指标，对关节病变进行评估，并分析具体评价指标结果，包括压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白、血沉。

结果：治疗32周达到PSA疗效标准（PsARC）者治疗组显著高于对照组（P＜0.05）。

对照组、治疗组不良反应发生率分别为11.7%、12.4%，两组间差异无统计学意义（P>0.05），无严重不良事件发生。

结论：甲氨蝶呤治疗组对PsA的关节病变疗效优于对照组，并具有良好的安全性。

【关键词】银屑病；关节炎；甲氨蝶呤；沙利度胺
银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节疾病，因其临床表现与其它类风湿因子（RF）阴性脊柱关节病相似，且与人类白细胞抗原B27有一定相关性而被归类为血清阴性脊柱关节病。

银屑病并发慢性关节炎,引起骨关节改变,临床并不少见。

我院于2006年1月至2011年12月对45例PsA患者分别采用甲氨蝶呤单药治疗或甲氨蝶呤+沙利度胺片联合治疗，临床观察如下。

1资料与方法1.1观察对象在我院住院与门诊45例PsA患者中，男27例，女18例；年龄22~48岁；病程10个月~37年,平均病程6年。

随机分为对照组及治疗组，对照组23人，男18人，女5人，平均年龄25±6岁，治疗组22人，男性19人，女性3人，平均年龄27±8岁，两组年龄无显著性差异（p>0.05）,凡对有疼痛、肿胀、功能障碍的关节,都给予摄片和实验室检查。

入选标准：满足Moll 和周right的PsA分类标准[1]。

1.2方法入选患者根据门诊及住院就诊的先后顺序随机分为对照组、治疗组。

对照组：给予甲氨蝶呤，剂量为10～15 mg/周，治疗32 周。

治疗组：给予甲氨蝶呤剂量10-12.5 mg/周+沙利度胺50-100 mg/天；治疗32 周。

在治疗期间停用其他改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂等的治疗、局部抗银屑病的治疗。

但可继续或加用非甾体类抗炎药及小剂量糖皮质激素（≤10 mg）。

1.3疗效评估疗效评价参数在0、4、8、12、24 、28、32周7个时间点分别观察对照组、治疗组的评估单用及联合治疗：评估压痛关节数、肿胀关节数、实验室指标：ESR、C反应蛋白（CRP）。

主要疗效标准采用银屑病关节炎疗效标准（PsARC），定义为任何一个肿胀、压痛的关节，治疗后任何评估方法重新评价关节肿胀、压痛/疼痛程度，至少达到1分的改善，任何一个关节均无加重，并至少满足下述4项的2项改善：关节压痛评分、关节肿胀评分、C反应蛋白、血沉。

安全性评估随时记录所有在试验期间发生的不良事件并判断该事件与试验药物的因果关系。

1.4统计学方法计量指标用（均数±标准差）描述，计数资料比较采用U检验。

2结果2.1患者的临床资料45例患者中纳入对照组23例，男18例，女5例。

治疗组22例，男19例，女3例，入组前治疗组关节压痛数、肿胀关节数均高于对照组，比较有统计学意义（p＜0.05）、CRP、血沉亦高于对照组（p＜0.05）,2组完成与未完成32 周治疗的例数差异无统计学意义（P>0.05）。

全部患者最终完成疗效评估。

2.2 疗效评价各项评价指标的变化情况（见表1）,治疗12周时2组压痛关节数、肿胀关节数较前有所改善，C反应蛋白、ESR显著下降，治疗组改善程度显著高于对照组，
相比差异有统计学意义（P＜0.05）；至研究终点32 周时各项评价指标均显著低于基础水平。

2.3安全性评价对照组，治疗组的药物相关不良反应发生率分别为11.7%（5/23）和12.4%（6/22），治疗组不良反应事件略高于对照组，但2组间差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论
银屑病关节炎(Psoriatia arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,可导致关节与周围软组织肿胀、疼痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延,可致关节强直或残疾。

目前在治疗上没有统一的指南,总体上以非甾体抗炎药、糖皮质激素、病情改善药和生物制剂为主,治疗方案的选择多根据个人习惯和经验,效果不甚满意。

目前多采用单一的免疫抑制剂(DMARDs)如来氟米特或甲氨蝶呤或环孢素A，有报道沙利度胺加甲氨蝶呤对PsA的临床疗效和安全性较好，能明显改善关节炎、皮损症状和体征，不增加毒副反应[2]。

本实验通过疗效对比分析，进一步明确联合治疗优于单一的免疫抑制剂治疗。

沙利度胺曾由于严重的致畸作用一度退出市场，近年来，由于发现其具有新的药理作用而重新受到人们的重视。

研究显示，在炎性反应中，沙利度胺可降低单核细胞、多形核白细胞的易感性和细胞吞噬作用; 抑制过氧化物和氧自由基的合成; 产生类似糖皮质激素的稳定溶酶体膜和抗炎症递质活性。

TNF-a 是导致银屑病关节炎炎症反应和关节破坏的主要细胞因子，沙利度胺能使TNF-a 水平降低[3]。

近年来，沙利度胺作为一种新药在风湿性疾病中应用，特别是对于难治性关节炎，沙利度胺有良好的疗效，能够完全或部分缓解临床症状，延缓病情进展，且停药后最长可续 6 年无复发，复发患者再次用药仍能达到满意的临床疗效[4,5]。

曾有报道认为在抑制病情进展方面，即使应用其他慢性作用药物无效的患者，沙利度胺仍具有潜在的疗效，为临床治疗PsA多了一种药物选择。

本研究观察45例PsA患者，结果显示，治疗前治疗组关节压痛数、肿胀关节数、CRP及血沉均高于对照组，且有统计学意义（p＜0.05）。

说明治疗前治疗组的病情重于对照组。

两组治疗第12周关节压痛，肿胀关节较前有所改善，且治疗组改善程度略高于对照组，两组比较有统计学意义（p＜0.05），血沉，CRP明显下降，且治疗组下降程度高于对照组，两组有统计学意义（p＜0.05），治疗组中有57%达到PsARC，而对照组41%达到PsARC，表明甲氨蝶呤单独应用与甲氨蝶呤联合沙利度胺治疗均可控制PsA的关节病变，治疗组优于对照组。

在第28-32周时2组关节压痛，肿胀明显改善，血沉、CRP明显下降。

治疗组下降达93%，对照组下降达74%，两组比较有统计学意义（p＜0.05），表明甲氨蝶呤联合沙利度胺的治疗效果优于甲氨蝶呤单用。

在32 周的观察中，对照组，治疗组的药物相关不良反应发生率分别为11.7%、（5/23）、和12.4%（6/22），无严重感染、结核、肿瘤等严重反应等不良事件发生。

均未出现明显的毒副作用。

两组药物不良反应多发生于用药早期，大多为轻度且为短暂性，无需特殊处理。

治疗组出现不良反应5例，其中嗜睡2
例，便秘1例，口干2例;对照组出现不良反应4例，其中胃肠道反应2例，白细胞减少1例，皮疹1例。

2组间差异无统计学意义（P>0.05）。

以上结果表明甲氨蝶呤联合沙利度胺的治疗亦较为安全。

但远期的副作用有待进一步观察。

综上所述，沙利度胺加甲氨蝶呤对银屑病关节炎的临床疗效和安全性较好，能明显改善关节炎症状，缓解病情，不增加毒副反应[6]。

参考文献[1]张改连,黄烽.银屑病关节炎治疗进展[J].中国药物应用与监测,2006(6):15-19.[2]将峰,吴原. 甲氨蝶呤,沙利度胺,柳氮磺吡啶等药物治疗银屑病关节炎随机对照试验[J].中华风湿病学杂志2008(3):169-172.[3]朱佳，曾小峰．沙利度胺在风湿性疾病中的作用［J］．中国新药杂志，2007，16( 15) : 1 155 －1158．[4]Lehman TJ，Schechter SJ，Sun天el RP，et al．Thali天omi天e for severe systemie onset juvenile rheumatoi 天arthriti: a multicenter stu天y［J］．J Pe天iatr，2004，145( 6) : 856 －857．[5]Keesa N，周asserman MJ，Bookman A，et al．Thali天omi天e in the treatment of refractory rheumatoi天arthritis［J］.J Rheumatol，1999，26 ( 11) : 2344 －2347．[6]孙永华,张鲁阳.沙利度胺治疗银屑病关节炎的临床研究[J].中华风湿病学杂志，2007(5):109-112.。