压疮的护理

• 保持皮肤清洁干燥完整：预防褥疮的方法多种多样，通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时 不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛 巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑婴儿护臀粉或痱子粉（俗称“爽身粉”）。大便失禁者，及 时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀粉或护臀霜，即可有效防治肛周和会阴糜烂、湿疹；小便失禁者可使 用bt型高颈透气接尿器；应用热水袋热敷，水温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常 观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两 侧、腋窝、腹股沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。
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压疮的定义
压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而 致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。
压疮的好发部位及分期
压疮的好发部位 仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 坐位：坐骨结节。
压疮的分期
Ⅳ期的处理挫施
1
清洗创面， 去除坏死组织， 保持引流通畅，
促进愈合。
2
溃疡面有脓液者 可用优琐溶液或 利凡诺溶液清洁 创面，再用无菌
敷料包扎。
3
溃疡面较深，引 流不畅者，应用 3%的过氧化氢 冲洗，以抑制厌
氧菌。
Байду номын сангаас
压疮的预防
• 充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素。褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包 裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子， 骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。皮肤 潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦伤为易引发褥疮的外在因素；截瘫丧失知觉、年老体弱、身体消瘦、贫 血、营养不良、蛋白质缺乏、大小便失禁、发热、糖尿病、感染为易引发褥疮的内在因素。
压疮的预防
• 勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。一般卧 床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、俯卧位交替 进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力作用。 坐轮椅的病人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻 止病人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10分钟。
选用吸水力更强的现用内敷料 选择增加水分吸收能力的敷料 选择高吸水性的敷料 增加内层／第二层敷料的更换次数
敷料选择的原则
• 能减少更换敷料的次数 • 加速伤口的愈合 • 节省护理时间 • 无刺激性和任何不良反应 • 有良好的粘附性，活动时不脱落
根据伤口不同愈合阶段选用敷料
高风险期（压红、慢性伤口周 边皮肤及创面愈合后）
Phase 2
小水泡： 减少摩擦，防止破裂，使 其自行吸收。
Phase 3
大水泡： 用无菌注射器抽出泡内液 体（不剪去表皮）涂消毒 液，无菌敷料包扎。
压疮的分期
• 第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面 有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。皮肤完全缺失，未露出肌肉、肌腱和 骨骼等深部组织，需手术治愈。
• 早发现，早治疗：褥疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、 渗出液多时就应及时到医院接受治疗。
压疮的湿性愈合
湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料，促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除，营造适度湿润、 微酸、低氧或无氧及接近于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤口愈合。
2023/10/9www.themegallery.
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压疮的护理要点
• 初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮 色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。
• 水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围 皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆 盖。
黒期（干性坏死期）
皮肤营养保护剂 超薄水胶体敷料
机械／外科清创水凝胶
黄期（炎症反应期） 红期（肉芽生长期）
藻酸盐类敷料 泡沫类敷料 亲水性纤维敷料
水胶体敷料
粉期（上皮形成期）
超薄水胶体敷料 透明薄膜
压疮的分期
Ⅲ期的处理措施
尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距 创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次
照射后以外科无菌换药法处理创面
还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗
压疮的分期
• 第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性 分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。皮肤 完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部组织，手术可治愈。
优点 • 可以通过气体和蒸汽 • 细菌和液体不能通过 • 保持湿润的伤口环境 • 促使自溶性清创 • 半透膜，不透水 • 适用于身体任意外形
缺点 • 不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 • 不能用于感染伤口 • 伤口表面新生上皮可能会被带走
水胶体敷料
特征与适应性 • 由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成 • 适用于表浅的、中等深度的伤口 • 小到中量渗液的伤口 • 有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口 • 更换频率视伤口渗液情况
• 不适用于感染伤口 • 溶解后易被混淆为感染和有气味 • 有损伤周围皮肤危险 • 大量渗液伤口不宜使用
优点 • 吸收小到中等渗液 • 保持伤口湿润 • 促进自溶性清创 • 保持神经末梢湿润 • 有利于上皮移形 • 肉芽组织生长 • 可防细菌侵入防水 • 有些不需外层敷料 • 舒适及减少摩擦
水凝胶敷料
藻胶类敷料
特征与适应性 • 从海藻中提炼，软的无纺纤维 • 接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致凝血 • 适用于大量渗液或小量渗液的伤口 • 吸收渗液是自身重量的17-20倍 • 适用于腔隙伤口的填充
优点 • 有止血作用、高吸收性 • 顺应伤口外形用于浅或深洞伤口 • 保护伤口基底 • 提供湿润愈合环境 • 保持神经末梢湿润，减轻疼痛
缺点 • 不适用干的有焦痂伤口 • 需要二层敷料 • 形成凝胶会与感染混淆
泡沫类敷料
特征与适应性 • 中到大量渗液的伤口 • 肉芽过长的伤口 • 上皮形成的伤口 • 引流管周围吸收渗液 • Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮
优点 • 气体和水蒸气通过自由 • 高吸收性 • 保持湿润环境不粘伤口 • 保温 • 无粘性不损伤脆弱组织
• 掌握皮肤颜色、质地（软硬），观察温度，皮肤变红：即皮肤变红的部位压之褪色；皮肤发绀：即皮 肤发绀（紫）的部位，压之不褪色；皮肤水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。轻 轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加13%，持续压力 引起组织缺血时，温度升高将增加褥疮的易发性。
• 患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压 部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。
• 保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。 • 居室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩
大或愈后复发。
评估伤口渗液和伤口敷料关系
渗液状态 干燥：伤口床干，没有可见的湿润干燥 第一层敷料没有明显的浸渍
湿润：敷料更换时可见少量液体 第一层敷料有微量浸渍
目标
措施
增加伤口湿润度
选择可保存提供水分的敷料 选择低吸水性的敷料 减少现有敷料更换次数
维持伤口湿润度 继续使用现有的敷料 在很多情况下，这是渗液处理的目标
压疮的预防
• 加强营养： ①给予高蛋白、豆类。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功 效，利于缓解便秘。 ③选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食用富含维生素 b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。 ⑤多食果汁、新鲜水果、果酱、蜂蜜等刺 激肠蠕动。 ⑥多喝水、饮料，以免大便干燥。 ⑦必要时少食多餐，以利消化吸收。 ⑧凡伴有消化不良、 肠炎、腹泻、便秘的病人，宜多食用酸奶。
压疮的预防
• 床单位的要求：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密 度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、 清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病 人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。
• 正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况，并上 按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用软枕支 撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由轻→重→轻 按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压力30—40分钟 后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。
• 缺点 • 不能用于干性的伤口 • 对周围皮肤有浸渍 • 有些需要外层敷料
亲水性纤维
特性 • 吸收中到大量渗液 • 垂直吸收
高渗盐敷料
特性 • 无纺纱布 • 含高渗性氯化钠 • 整块取出 • 降低水肿 • 降低细菌负荷 • 促进清创 • 充分引流
适应症 • 肉芽水肿过长 • 渗液很多的伤口 • 黄色腐肉的清创 • 化脓或恶臭的感染伤口 • 不能用于干的焦痂伤口 • 不能用于健康肉芽
3
改善局部的血 液循环，加强 营养的摄取和 增强机体的抵 抗力。
• 第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬， 受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。部分皮肤缺失，表浅溃疡或血泡，皮下深层有坏死。
压疮的分期
Ⅱ期处理措施
Phase 1
此期应该保护皮肤， 避免感染。除加强上 述的措施外，有水泡 者应及时给予处理。
潮湿：敷料更换可见少量液体 第一层敷料浸渍明显 湿透：第一层敷料湿润，残留物出现周围皮肤可能浸 渍
渗漏：全层敷料已湿透 渗液从第一、二层敷料溢出
维持伤口湿润度 敷料更换频繁程度适合于这种敷
减低伤口湿润度
选用吸水力更强的现用内敷料 选择增加水分吸收能力的敷料 选择高吸水性的敷料 增加内层／第二层敷料的更换次数
压疮的分期
• 第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期 为可逆性改变，皮肤完整，压不退色的红斑，皮下深层有坏死只要及时去除诱因，就可恢复
压疮的分期
Ⅰ期处理措施
1
此期应加强护 理措施，护士 应该尽力治疗 压疮，使之不 再继续发展。
2
增加翻身的次 数，避免摩擦、 潮湿和排泄物 的刺激。
常用的新型伤口敷料
1透明半透性敷料 2泡沫类敷料 3水胶体类敷料 4银离子敷料 5水凝胶类敷料 6高渗盐敷料 7藻酸盐类敷料 8水胶体油纱 9亲水性纤维敷料 10含碳敷料 11含胶原蛋白敷料 12酶学清除剂
透明半透性敷料
特性与适应症 • 是一种有粘性的半透膜，用于固定外敷料，起
防水作用 • 预防和治疗Ⅰ期压疮 • 适用于表浅的伤口 • 小量渗液或无渗液的伤口
特征与适应性 • 含有很高水分 • 有凝胶状和片状 • 用于干性坏死或黄色腐肉伤口 • 肌腱暴露、骨膜暴露的伤口 • 可使用于干痂、腔洞、窦道等伤口 • 外层覆盖密闭性敷料，清创效果更佳 • 片状水凝胶可用于输液外渗、放疗皮肤破损
优点 • 黑痂及黄色腐肉的清创 • 为细胞移行提供湿润环境 • 利于上皮移形及肉芽生长 • 吸收小量渗液 • 减轻局部症状、缓解疼痛 • 不粘连伤口 缺点 • 对周围皮肤有浸渍 • 可以很快变干 • 多需外层敷料 • 无细菌屏障 • 不主张用于渗液多伤口和感染伤口