住院免责协议书范本

住院免责协议书范本

甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________

身份证号码/护照号码：_________________________

乙方（医疗机构）：_____________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________________

鉴于甲方因健康原因需要在乙方医疗机构接受住院治疗，为明确双方

的权利和义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，

经协商一致，特订立本协议。

第一条甲方的权利和义务

1.1 甲方有权了解其病情、治疗方案、可能的风险及预后等相关信息。

1.2 甲方应如实提供个人健康信息，配合乙方进行诊断和治疗。

1.3 甲方应按照医嘱服用药物、接受治疗，并遵守医疗机构的相关规定。

第二条乙方的权利和义务

2.1 乙方应为甲方提供符合医疗规范的诊疗服务。

2.2 乙方应尊重甲方的知情权和选择权，及时告知甲方治疗过程中可

能产生的医疗风险。

2.3 乙方应保护甲方的隐私权，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人

信息。

第三条医疗风险及免责条款

3.1 甲方已充分了解并理解住院治疗可能带来的各种医疗风险，包括

但不限于手术风险、药物副作用、治疗并发症等。

3.2 甲方同意，在乙方已尽到合理诊疗义务的情况下，因不可抗力、

医疗意外、患者自身疾病等因素导致的不良后果，乙方不承担法律责任。

3.3 甲方承诺，对于因自身原因或第三方原因导致的损害，不向乙方

提出赔偿要求。

第四条费用支付与结算

4.1 甲方应按照乙方的规定支付相应的医疗费用。

4.2 甲方应在出院前结清所有医疗费用，逾期未支付的，乙方有权依

法追索。

第五条争议解决

5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

5.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第六条协议的变更和解除

6.1 本协议一经双方签字或盖章后生效，未经双方书面同意，任何一

方不得擅自变更或解除本协议。

6.2 如遇不可抗力或其他法律规定的情形，致使本协议无法继续履行，双方均可解除本协议。

第七条其他约定

7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：_____________________

日期：____年____月____日

乙方（签字或盖章）：_____________________

日期：____年____月____日