慢性心力衰竭患者心肺功能和运动耐量及预后

心肺功能诊断和治疗
• 慢性心力衰竭预后的评估 静态心功能(如EF)和肺功能 运动心功能和肺功能 心脏储备功能和肺储备功能
• 检测方法 6分钟步行试验 心肺运动试验(CPET)
呼吸困难的鉴别诊断
慢性心力衰竭心预后的评估
• 目前最常用的是Weber-Janicki 分级
Peak oxygen uptake better predicts outcome than submaximal respiratory data in heart transplant
入选829名患者，平均年龄64±14岁，女 性43%。 平均随访1年。
STAMINA-HFP研究结论
出院病人的NYHA的分级和KCCQ（Kansa City Cariomyopathy Qestionaire）临床 评分是心衰病人出院后远期生活质量、再 住院和死亡的独立性预测因子。
慢性心力衰竭的院外治疗 和H2H研究
• 最初两周的治疗是第一阶段，应该在监护 下行有氧运动，如骑脚踏车或活动平板， 具有自动记录运动负荷和心监测的功能， 能显示出病人是否出现心律失常、心肌缺 血或心绞痛。在每次运动前后都要测定血 压和心率。每次运动前应该行热身活动， 众所周知需氧运动比等距运动或离心运动 更优越。
• pVO2预测急性事件发生的最小域值范围， 不同的研究差别较大，通常在10-14
ml/min/kg之间。但Mancini等人的研究结
果表明，根据经验，pVO2 10 ml/min/kg是 条明显的分界线，可将其视为最初的界限2
。pVO2在此范围内的患者，其死亡率30% －50%，
• 最初被列入心脏移植名单的患者中有35% ，由于其pVO2由11±2 ml/min/kg增加到6 个月后的》12 ml/min/kg，从而从移植名 单上被取消了。这说明如果pVO2能改善到 一定程度，即使不做心脏移植，其预后也
利尿剂 地高辛
管理组 75.9% 29.6% 19.2% 33.2% 40.2% 26.6% 77.9% 35.8%
非管理 74.2% 29.9% 20.8% 36.5% 42.4% 27.4% 76.0% 33.6% 组
注：两组上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）
基线指标（四）
两组基线心功能比较（NYHA分级）
核素左心室造影LVEF32.8±14.3% ；
心脏超声 (LVDV 6.1±1.1) cm, LVSD( 4.7 ±1.5)cm.
随访结束时, 26病人死亡.生存者中 位随访时间为 47.7 月 (31.5–53.5 月).
第一年死亡率：18%
第二年死亡率：29%.
total population
Heart. 2000 Feb；83(2):147-51.
来自12个国家32项研究，平均研究周期9 个月，共随机入选了6657例心衰病人，平 均年龄70岁。
荟萃分析结果
总再入院率下降 管理组 1602/3617 非管理组 1654/3398 RR 0.85 95%CI 0.79~0.93
心衰再入院率下降 管理组 767/2460 非管理组 935/2230 RR 0.66 95%CI
慢性心力衰竭患者心肺功能和运动 耐量及预后
背景
• 根据WHO的统计，慢性心力衰竭（CHF） 已经是世界上最常见的死亡原因之一
• 流行病学调查显示CHF发病率呈明显上升 趋势，严重影响着人民群众的身体健康和 生命质量
• 临床实践经验均表明，改变不健康生活方 式和控制发病危险因素及院外规范化药物 治疗可以有效地减轻和延缓CHF发生和发 展。
较好，2年生存率为85%且未被再次列入移 植名单。
ACC/AHA 2009成人心力衰竭诊断与 治疗更新指南
• 确保对循证用药方案的依从性为重点的出 院计划可改善患者预后，协调良好的随访 管理可显著降低再住院率、改善预后而不 增加费用。
• 对心衰患者及其家属进行宣教很重要。
• 对心衰患者的宣传需进一步加强，关键措 施是出院时或住院期间向患者或护理者提 供书面的出院指导或宣教材料。
NYHA II NYHA III NYHA IV
管理组
9.5%
22.3%
68.2%
非管理组 15.3%#
39.1%#
45.6%#
注：#表示两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）
方 法——管理组
1、每月由我科专科护士进行电话随访，由我 科专科医师进行药物治疗指导；
2、每3个月我科将举办一次健康教育讲座， 内容包括心衰发作症状识别、健康生活方 式指导、合理运动指导等，向患者发放健 康宣传资料。
荟萃分析结果
全因死亡率下降 管理组 616/3526 非管理组 645/3340 RR 0.85 95%CI 0.75~0.97
β阻滞剂、ACEI、地高辛使用率未见增加
总医疗经费下降 管理组每个病人每月节省医疗经费237.7美元
STAMINA-HFP研究
调查和研究心衰出院病人生活质量功能分 级和影响因素
• H2H（Hospital to Home）研究
• ACC和美国健康关怀研究院（IHI）负责领 导的国际多中心研究，
• 主要研究目的是改进CHF病人的院外管理， 预期到2012年底使心血管病人的各类原因 的再住院率降低20%。
• 已有50个中心750个研究者参加，早期主要 是针对心衰和心梗的病人，研究中心有医 院、社区及诊所。
• 而Stevenson等3则认为PVO2≤14ml/min/kg 的患者在等待心脏供体的过程中,若经相应 的治疗其PVO2能增加2ml/min/kg以上,且 PVO2>12ml/min/kg同时VO2/HRmax、 无 氧阈（AT）、 最大心率储备（HRR）好转 的患者,也可延缓行心脏移植的时间,
晚期心衰的预后
• 病人的心功能按纽约心脏病协会心功能分 级为II级-III级。峰摄氧量值介于1517mL/kg/min之间。有研究表明，左室射 血分数与运动锻炼的获益无关。
• 射血分数小于30%的病人心功能可以处于 代偿期，通过运动可以提高峰摄氧量超过 10%或者2-4mL/kg/min。
• 心衰标准用药和运动量的联合应用不会影 响病人对运动治疗方案的反应。接受运动 锻炼的病人可以常规使用血管紧张素转换 酶抑制剂、硝酸酯类药物和利尿剂，而心 脏选择性β受体阻滞剂和抗心律失常药物比 较少用。心脏选择性β受体阻滞剂的应用不 影响病人的获益但影响运动获益的评估。 使用利尿药时应监测血电解质，低血钾导 致乏力会影响病人运动，血容量不足病人 在运动中可能发生虚脱或摔倒。
3、我科专科医师每半年对所有管理患者进行 一次心血管危险因素评估，同时观察心血 管事件、死亡率、再入院等指标。
方 法——非管理组
每月进行电话随访及常规门诊检查，试验 结束时对所有非管理患者进行心血管事件、 死亡率、再入院率的统计。
结 果（一）
随访成功率及随访时间
慢性心力衰竭患者院外规范化管 理的疗效研究
• SMCHF研究
本研究为多中心、前瞻性队列研究
• 杭州市第一人民医院 • 临安市中心医院 • 杭州市上城区第一医院
研究目的
了解本地区慢性心力衰竭发病现况及流行 病学特点。 通过对部分患者进行院外规范化管理，从 而降低全因死亡、心源性死亡、心血管事 件再入院等终点事件的发生率，提高药物 使用依从性，改善生活质量。
. candidates
• Pardaens K,Circulation. 2000 Mar 14;101(10):1152-7
Exercise ventilation inefficiency and cardiovascular mortality in heart failure: the critical independent
管理 34.9% 25.6% 11.3% 65.1% 19.4% 28.4% 组
非管理 29.2% 27.1% 11.1% 62.5% 15.6% 31.3% 组
注：两组上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）
基线指标（三）
拜阿司 ACEI 匹林
两组基线用药情况
ARB CCB β受体阻 他汀类 滞剂
2010年美国ACC年会公布两项研究
Sanjeev Suriz等 ——一项系统回顾性和随机 性研究的荟萃分析结果
Jalal K等 ——心衰出院病人生活质量功能
分级的登记（STAMINA-HFP）研究
荟萃分析－－老年人心衰病人的出 院后管理纲要
研究目的是通过对出院的老年心衰病人按 出院后管理计划进行管理比同样常规治疗 但出院后不继续管理的病人减少再住院率。
The effects of PTCA on the peakVo2, and the maximal work rate
Chest. 2000; 118(2): 329-35
The effects of PTCA on the time
constant of Vo2, the gas-exchange threshold (GET)
慢性心力衰竭评估及预后
• 慢性心力衰竭的评估 生活质量 工作能力 死亡率
• 慢性心力衰竭的预后评估的重要性 诊断 (病情评估) 治疗 (疗效评估)
• 预后评估的目的 改善生活质量 降低死亡率
心衰病人院外研究
• Jencks SF等（N Engl J Med 2009,360:1418-28）
• 最新临床调查结果表明，在所有因心衰为 主要原因再次住院的心内科和心外科病人 中，几乎25%的CHF病人是在出院后30天 内再次住院。
Chest. 2000; 118(2): 329-35
• 一般认为，估计生存不超过1年者为终末期 ，有学者提出，如LVEF <25%，肺嵌压> 25mmHg，病人多数在半年内猝死。目前 一般可通过心肺运动试验（CPET）来筛选
短时期内可能发生心血管事件的患者来进 行移植。
• Mancini 等2随访了114例准备行心脏移植的 患者,发现其中峰值耗氧量（PVO2） >14ml/min/kg 的患者1 年以及2 年的生存率 分别为94%和84%,基本等同于心脏移植术 后的生存率水平, 故PVO2>14ml/min/kg的 患者可暂缓行移植术,而PVO2≤14ml/min/kg 的患者则须尽快行移植术；
理
39.0
26.2 15.5
非 160.8± 91.1± 116.9± 156.2±
管
26.8
理
15.6
62.4
42.2
组
注：两组上述指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）
79.2± 50.0± 30.8 16.3
基线指标（二）
两组基线危险因素情况
吸烟
介入 高血脂 高血压 糖尿病 家族史 治疗
• H2H研究的共同主席Harlan Krumhoz,M.D.
• H2H项目的启动标志着医疗关怀模式的改 进，重视的是理念的更新，慢性心力衰竭 病人治疗和预防相结合，
• 以往仅注重医院的治疗，忽视出院后的治 疗和预防，
• 现在不仅是注重医院的专业化治疗和社区 的综合性预防，而且更关注家庭的治疗和 关怀，社会中各个不同机构去共同关心一 种病人，使他或她得到更完善和连续的全 方面的关怀。
prognostic value of the arterial CO2 partial pressure.
• Guaaz M,Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):472-80.
慢性心力衰竭心预后的评估
• 结果：
心肺运动试验(峰值氧耗量） 15.2±4.5ml/kg/min，
VE/VCO2：38.7 ±11.8，
研究对象
随机入选了2002年1月—2009年3月从我科出院的 734名慢性心力衰竭患者
签署患者随访管理合作意向书
管 理 组
非 管 理 组
研究对象
管理组 N=440
年龄
性别
73.08±9.11 男：55.0% 女：45.0%
文盲比例 19.6%
非管理组 72.23±8.78 男：51.4%
N=294
女：48.6%
20.2%
注：两组上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）
基线指标（一）
两组基线血压、血脂情况
收缩压 （mmHg）
舒张压 （mmHg）
甘油三 总胆固醇 LDL
脂 （mmol/L） （mmol/
（mmol/
L）
L）
HDL （mmol
/L）
管 161.3± 92.2± 116.7± 155.3± 77.3± 48.0±