小儿误食异物致消化道穿孔24例救治分析

小儿误食异物致消化道穿孔24例救治分析
小儿误食异物（foreign body ingestion，FBI）在小儿外科门诊中经常碰到，其中80%～90%可以自行通过胃肠道排出体外，不到1%伴发严重并发症，如肠穿孔、主动脉食管瘘等[1-2]。

鉴于此，结合目前在消化道异物处理上没有一个完善、被广泛接受而执行的治疗指南[3]，本次研究搜集了3个儿童医疗中心消化道异物需要外科干预的24例病例，对异物的类型及滞留部位、就诊时间、诊治过程及术后恢复情况进行总结，为临床医生尤其门急诊医生在碰到FBI的患儿时提供帮助。

1 资料与方法
1.1 一般资料
收集3个儿童医疗中心近7年的需手术干预的FBI患儿24例。

男性17例，女性7例。

年龄10个月至8岁，中位年龄2.25岁。

吞食异物至就诊时间16 h 至2月，中位时间4.8 d。

1.2 异物种类及穿孔部位
6例枣核，年龄在10个月至2岁+，至就诊时间17～39 h。

术中探查发现均为回肠末端枣核致肠穿孔；4例棒棒糖柄，年龄在3+～5+岁，至就诊时间为16 h至2月。

2例有明确吞食异物史，1例胃镜取物失败改行手术治疗。

2例手术探查异物致十二指肠梗阻及穿孔；6例纽扣磁铁（3～16颗），年龄在1+～7+岁，至就诊时间41 h至5 d。

胃窦、空、回肠因管腔内磁铁互相吸引造成肠壁穿孔；5例缝针，3～5岁，就诊时间3～27 d。

胃穿孔2例，十二指肠球、降部穿孔3例；1例清洁球（断段），4+岁，至就诊时间3周余。

长约2 cm的断段嵌入十二指肠降部致穿孔；1例电池（5号），4岁+，至就诊时间7 d，梗阻、穿孔于胃幽门部；1例牙签，8岁，至就诊时间4 d，十二指肠水平部穿孔。

1.3 诊治与预后
患儿因出现反复发热、呕吐、腹胀腹痛等明显症状时就诊，大龄儿童追问病史可知吞食异物，部分小儿腹胀病例通过X线、B超或CT确诊，部分病例手术探查证实。

此类急腹症病例，3例枣核病例术前考虑“急性阑尾炎伴穿孔，腹膜炎”行手术。

除2例枣核、1例多颗磁铁病例行肠切除+肠吻合术外，余21例穿孔部位有少许脓苔附着，但穿孔面积小，肠管血运良好，均一期行异物取出+胃、肠修补术，其中胃部修补后用部分大网膜覆盖。

全部病例术后随访3～6个月恢复良好。

2 讨论
小儿消化道异物（foreign body，FB）在全世界都比较普遍，约98%为无意
吞食。

据报道，在2000年，美国毒控中心记载发生FBI而就诊的成年人和儿童总共超过107 000例，其中儿童占80%，而好发年龄主要在6个月至3岁之间，男性略多[4-5]。

误食异物后大部分能通过胃肠道自行排出，其中10%～20%的病例需要内镜取出，但仍有不到1%的病例需要外科手术干预。

本次研究选取了这些因FBI导致手术的病例，也同时解释了3个儿童医疗中心近7年需要手术的样本例数不多的原因。

本次研究排除了食道异物穿孔的病例。

结合本组病例进行相关问题总结，便于今后门急诊医生诊治相关病例时，提供一定思考和指导。

本次把枣核、棒棒糖柄归为圆棒类异物。

枣核病例术前未能明确疾病情况，考虑“急性阑尾炎”而行手术，容易造成误诊。

对这些异物，进入胃后，大多4～6 d排出，如直径超过15 mm或滞留胃内超过3周，长度超过6 cm 而不能通过十二指肠则需内镜或手术治疗。

小的或长条形异物，X线无法明确显影，可选CT每周一次检查，跟踪其进程，如通过胃部后停留肠道时间超过1周，或出现不明原因反复发热、急腹症时及时手术治疗；把缝针、牙签及清洁球归为尖锐物。

一般来说，小儿误食尖锐物也是比较常见的，如鱼刺、骨头、针、牙签等[6]，这些物体首先会接触食道，如出现嵌顿、穿孔等情况，会出现喉部疼痛、吞咽痛甚至咯血等症状[7]。

本次研究未将需手术治疗的食道异物纳入研究，故不予详述。

对于这些锐物而言，机体一般会自行调整异物的钝头继续穿行胃肠道间，直至排出体外。

但就未出现急腹症症状之前，是否需积极采取治疗措施，目前还存在较大分歧。

一些学者认为即使锐性物达到胃部后，也需积极内镜取出。

因为其可能影响胃肠黏膜，进而侵袭导致穿孔，甚至刺入重要血管，后果不堪设想。

另外一些学者认为到达了胃部的锐性异物大多数能顺利通过胃肠道而不发生异常，大多在48 h内排出[8]。

但越来越多的证据证实这些异物的并发症，如穿孔等从原来大约1%上升到了15%～35%，当然这也取决于异物的数量、类型及在胃肠道滞留的时间。

如果锐性异物内镜不能取出、每天X线随访发现3天没有明显下移，需手术治疗。

本研究认为在目前医疗环境下还需结合家属意愿，综合考虑，对于此类异物可有积极内镜或手术指征。

关于吞食磁铁的病例，国内外相关报道日渐增多，到2008年，美国消费者产品安全委员会（CPSC）报道的病例超过200例，小儿比较容易从玩具、小电器等中得到。

其并发症风险不同于一般圆钝性物，且高低跟吞食数量有关，一旦吞食一颗以上的磁铁，多数需要手术取出。

那是因为多颗磁铁可相互吸引导致肠管壁内嵌，局部缺血坏死，造成穿孔。

但是一些人认为只有出现并发症迹象或离开幽门后在肠道位置不变时需要手术处理[9]。

结合本研究6例吞食多颗磁铁病例，都出现了肠穿孔，所以建议一旦吞食多颗磁铁，须直接内镜或手术取出。

当然除单颗磁铁病例外。

另外一个家庭中常见且容易获得的FB就是纽扣电池，其被误吞多见于4岁内的患儿。

电池造成胃肠道损伤机制可能与以下几点有关：①电池被水解，产生氢氧根离子，同时放电；②直接渗漏，其内含有大量碱性物质，造成腐蚀性损伤；③直接压迫胃肠道狭窄处，造成局部缺血坏死。

本病例电池被梗阻于幽门部，滞留时间长，最终导致局部穿孔。

一些学者认为如果能顺利通过胃部，80%的病例能在48 h内排出。

但是电池直径超过15 mm，需要内镜或手术取出，但其他学者认为误吞电池后无论何时都需取出。

建议误吞电池后评估其直径及胃内滞留时间，如有条件可及时行内镜取出，但出现胃肠道损伤症状，须直接手术治疗。

尽管内镜是治疗FBI的首选，但是对那些吞食异物史不详、对X线不显影或因异物小，CT检查未能明确的病例，如伴发胃肠道症状、不明原因的反复腹痛、发热，或直接有急腹症表现者，或内镜取物失败者，均需要及早外科干预。

参考文献
[1]Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions[J]. Gastrointest Endosc，1995，41（1）：33-38.
[2] Kay M，Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management[J]. Curr Gastroenterol Rep，2005，7（3）：212-218.
[3] 孔庆印，曾宪忠，李兆申. 美国消化道异物处理指南[J]. 中华消化内镜杂志，2004，21（1）：70-71.
[4] Litovitz TL，Klein-Schwartz W，White S，et al. 2000 Annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System[J]. Am J Emerg Med，2001，19（5）：337-395.
[5] Louie MC，Bradin S. Foreign body ingestion and aspiration[J]. Pediatr Rev，2009，30（8）：295-301.
[6] 林志宏，朱永斌，林敏. 食道异物穿孔并发急性甲状腺脓肿的治疗[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（7）：652-654.
[7] 袁顺达，王时晓，崔健，等. 食管异物的早期外科处理[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1046-1048.
[8] 司徒爱明，刘风林，张书红，等. 小儿消化道异物治疗体会[J]. 天津医药，2012（08）：848-849.
[9] Chung JH，Kim JS，Song YT. Small bowel complication caused by magnetic foreign body ingestion of children：two case reports[J]. J Pediatr Surg，2003，38（10）：1548-1550.
p454-455。