慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗策略

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慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
的腔内治疗策略
李振江，张鸿坤（浙江大学医学院附属第一医院血管外科，杭州310003）
对于Stanford B型主动脉夹层（type B aortic dissection,TBAD）,目前指南已推荐腔内治疗作为治疗首选方案，但其具体的治疗决策受到时间分期、合并症（即是否为复杂性）和解剖形态（破口位置大小数目、真假腔形态、夹层累及范围、分支供血来源等）的影响。

其中，急性TBAD经过一定时间会演变至慢性B型主动脉夹层（chronic type B aortic dissection, cTBAD）,病理结构发生明显改变，如夹层内膜片纤维化增厚僵硬，真假腔形态相对固化，部分病例假腔可瘤样扩张形成慢性主动脉夹层动脉瘤，导致TEVAR术后主动脉重塑及假腔血栓化与急性TBAD相比存在明显差异，进而影响中远期疗效。

慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层，急性与慢性的分界是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于最初14d内来确定。

但此种分期方法不利于描述TEVAR术后主动脉重塑情况和判断患者预后。

近期的VIRTUE注册研究将主动脉夹层按时间分为急性期（病程＜15d）、亚急性期（病程为15~92d）和慢性期（病程＞92d）,并发现急性期与亚急性期夹层患者主动脉重塑情况类似，这说明主动脉夹层在发病92d内采用TEAVR仍表现出较好的可塑性⑷。

最新的欧洲共识则推荐将主动脉夹层分为急性（W14d）、亚急性（15-90d）和慢性（＞90d）三期，以便于指导治疗决策叫
1腔内治疗指征
目前，慢性主动脉夹层的治疗指征、手术方案选择、TEVAR治疗后的中远期疗效及主动脉重塑规律均存在争议，也一直是国际上关注的热点问题。

在治疗指征方面，指南和共识推荐cTBAD的干
DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2021.01.003
基金项目：1.国家自然科学基金青年科学基金项目（82000430）；2.浙江省重点研发计划（2019C03013）；3.浙江医药卫生重大科技计划一省部共建项目（2020380400,WKJ-ZJ-2003）
通讯作者:张鸿坤，电子邮箱：**************预指征包括⑶：①夹层动脉瘤＞5cm,每年增大速度＞5mm；②内脏器官灌注不良；③难以控制的高血压或反复胸背痛和腹痛;④夹层动脉瘤濒临破裂或已破裂。

对于无合并症的稳定cTBAD是否应积极行腔内治疗干预，目前仍有争议。

2008的一项专家共识认为，药物是无合并症cTBAD的最佳治疗方案⑷。

INSTEAD研究也发现,TEVAR联合药物治疗组与单纯药物治疗组相比，二者在2年随访期内的生存率无明显差异，但TEVAR组的主动脉破裂率和再手术率明显高于单纯药物治疗组⑸。

然而,有研究报道经保守治疗的cTBAD患者有近50%将会发生胸主动脉段或胸腹主动脉段假腔的瘤样扩张向。

Sueyoshi等⑺也发现，稳定无合并症的cTBAD患者的主动脉每年也会平均扩张3.3mm。

主动脉扩张将会增加主动脉破裂及相关并发症的风险，一旦主动脉直径超过6cm,假腔的破裂率将达30%叫因此，近年来国内外专家提出对假腔瘤样扩张发生风险较高的亚组，即使属于稳定性夹层也应积极进行干预。

2020年多学会的国际专家共识建议对高风险的cTBAD亚组行择期的TEVAR,并提出高危亚组的特征包括原发破口位于小弯侧、原发破口〉10mm、假腔直径＞25mm和总主动脉直径＞40mm⑵。

对于没有上述高风险特征的稳定cTBAD是否要积极TEVAR治疗，目前还未形成一致的观点。

笔者认为，非复杂的cTBAD虽然暂时处于稳定状态，但仅通过药物治疗仍难以使夹层管壁达到很好的重塑，主要破口持续存在，假腔持续通畅或逐渐部分血栓化，远期极少数假腔能完全血栓化，假腔将出现不可避免的瘤样扩张，因此应尽早对cTBAD行积极干预。

INSTEAD研究也显示,TEVAR 术后主动脉重塑率远远高于药物保守治疗（91.3% vs19.4%,P＜0.001）[5]o INSTEAD-XL的研究结果则显示,TEVAR治疗cTBAD相比于单纯药物治疗,5年的全因死亡率、主动脉相关死亡率和夹层进展发生率均得到显著改善凹。

2腔内治疗的安全性
目前,cTBAD的腔内治疗已比较成熟，国内外多家中心的报道结果均表明腔内治疗慢性cTBAD 安全有效。

一项Meta分析纳入17篇文献共567例患者，数据显示TEVAR治疗cTBAD的技术成功率为89.9%,早期死亡率为3.2%,随访24个月死亡率为9.2%,存活率为59.1%~100%,7.8%的患者在随访期发生主动脉瘤样扩张；而并发症发生率较低，包括延迟逆撕A型夹层(0.67%)、主动脉食管痿(0.22%)和神经系统并发症(截瘫：0.45%；卒中：1.5%)[10]o另一项Meta分析结果显示,TEVAR治疗cTBAD的晚期全因死亡率为9.9%,主动脉相关死亡率为3.9%,再干预相关的晚期死亡率为3.1%[11]0根据本中心的治疗经验,cTBAD经TEVAR治疗后临床结果虽差于急性及亚急性TBAD,但早期和远期疗效仍较为满意,30d全因死亡率为2.9%,主动脉相关死亡率为2.9%,主要不良事件率为11.8%,再干预率5.9%问;平均随访5年后，全因死亡率为18.2%,主动脉相关死亡率为6.1%,主要不良事件率为27.3%,再干预率为12.1%〔⑶。

根据现有的临床数据,TEVAR治疗cTBAD后再手术率仍较高。

Scali等[14]报道术后3年的再手术率为30%,而VIRTUE研究则报道再手术率高达39%⑴。

不过，TEVAR的远期死亡率仍低于开放性手术或单纯药物治疗。

TEVAR再次手术创伤小，且不增加患者的死亡率。

开放性手术的并发症往往极其严重，手术成功率也明显低于TEVAR。

3破口的处理
TEVAR治疗cTBAD后较高的再手术率可能与术后假腔通畅、主动脉重塑不良有关。

目前，TEVAR治疗主动脉夹层的理念是封闭近端主要破口，扩大真腔，促进假腔血栓化和血管重塑。

但由于cTBAD内膜片僵硬增厚，活动度降低，假腔瘤样扩张,TEVAR治疗后血管重塑效果相比急性和亚急性TBAD更差。

且cTBAD往往合并远端多破口，只封堵近端破口并不能阻止血流从远端破口进入假腔，而持续的假腔灌注将最终导致假腔扩张，出现相关不良事件。

Eggebrecht等啲Meta分析提出，50%~80%的支架远端夹层无法实现重塑。

本中心的观察结果则显示,cTBAD治疗后假腔重构比例比急性及亚急性TBAD低，支架覆盖段、支架远段和腹主动脉段分别仅为48.5%、15.2%和3.0%,支架远端破裂口与远端夹层内血流的持续存在，均使cTBAD的完全重塑难以实现购。

有大约35%的cTBAD患者在施行TEVAR术后会出现由远端破口的持续灌注导致的假腔扩张问。

另一项研究显
示,TEVAR治疗后39%的患者在随访期需再次干预,其中约70%的再干预患者与假腔持续灌注有关切。

总结TEVAR治疗后再次干预情况的Meta分析显示,在平均27个月的随访时间里，主动脉平均绝对再干预率为18%(0%~60%),其中约40.5%的患者是因为远端通过未覆盖的内膜撕裂口、远端支架移植物诱导的新撕裂口或分支动脉上的破裂口持续灌注假腔g。

因此，对cTBAD患者行TEVAR仅仅封闭近端破口并不够，还需关注远端破口和假腔内血流情况,封闭远端破口，调整假腔内血流和压力。

有学者认为，假腔可能会因近端破口封堵而使远端破口由出口变为入口，继而假腔压力增大，动脉破裂风险增加,并主张封闭所有裂口购。

常光其等阴提出对以下情况的慢性夹层动脉瘤进行一期或多期手术腔内封闭所有裂口：①破口大，假腔血流多且夹层扩张明显；②多个破口形成多个互不相通的夹层；
③封闭夹层近端破口后，即时造影远端破口血流明显增加；④一期封闭近端破口后，随访发现远端破口仍扩大，或夹层扩张每年超过5mm。

通过植入多枚覆膜支架或裸支架一期或分期封堵多个主动脉内膜撕裂口，可扩张真腔，促进主动脉重塑，改善中远期治疗效果。

将cTBAD的所有破口尽可能地封堵,能很好地促进夹层动脉瘤瘤腔内血栓形成及主动脉形态的重塑，避免中远期病情进展而导致夹层动脉瘤的破裂。

但是,cTBAD远端破口数量多，且多位于内脏动脉附近，有时则位于分支动脉内，较为隐蔽，导致封堵破口的难度增加。

有研究表明，假腔血栓化程度与覆膜支架的覆盖长度有关，可能与支架持续扩张真腔、压缩假腔有关;覆膜支架可延伸覆盖至腹腔干开口近端或假腔供血的节段动脉开口近端⑲如。

增加支架覆盖长度理论上会增加截瘫的风险，但相关文献报道cTBAD很少发生脊髓缺血曲。

不过，我们在实际操作中仍应权衡支架广泛覆盖的益处及其相关的脊髓缺血风险。

保留左锁骨下动脉和骼内动脉、预防性脑脊液引流、采用短段支架间断植入和分期治疗等策略有助于降低截瘫发生的风险。

4腔内治疗的创新技术
为了促进TEVAR术后良好的假腔血栓化及主动脉重塑，获得较好的中远期疗效，国内外学者探索了多种创新技术，主要思路如下。

4.1假腔处理技术目前已有学者报道在近端TEVAR的基础上结合假腔内栓塞处理cTBAD的经验，栓塞材料包括弹簧圈、onyx胶、生物蛋白胶、滤器、不同型号的封堵器和Candy-plug型血管支架等〔勿。

这些技术需要有合适的入路进入假腔（如骼动脉夹层破口），根据假腔的大小位置、分支起源和血流情况选择合适的栓塞材料，可重点栓塞假腔、起源于假腔的支气管动脉、肋间动脉和腰动脉以及封堵远端破口。

现有文献显示，这些假腔栓塞
技术具有较高的成功率（技术成功率可达100%）,可阻断灌注假腔的血流，促进假腔血栓化（假腔完
全血栓率达92.6%）,且不影响重要分支动脉的血供，有助于提高TEVAR治疗cTBAD的效果㉔。

然而，目前相关技术的结果报道仍然很少，适应证和所用器械均需要论证和改进。

4.2真腔处理技术有学者报道通过真腔内处理技术达到扩大真腔、缩小假腔、阻断假腔内逆行血
流的目的。

Nienaber等酬提出了Petticoat技术，在覆膜支架远端释放裸支架，持续扩张远端真腔，可同时保留远端分支血供。

此技术最初用于急性期TBAD的治疗，之后Kazimierczak等凶将其应用于cTBAD,显示出较好的假腔重塑效果。

然而,cTBAD 仅凭裸支架的径向支撑力进行血管重塑的效果有限,能否切实提高生存率及远端假腔的血栓化和重构率还有待进一步研究，且裸支架本身也不能封堵破口，对于破口较大者不能达到理想的疗效。

Stabilise技术是在Petticoat技术基础上改进而来，采用非顺应性或半顺应性球囊扩张裸支架，撕破内膜片充分打开支架，以期更有效地扩大真腔，挤压假腔并阻断假腔血流。

近中期结果显示，支架段及支架远端假腔完全血栓化和良性重塑率可达100%,但肾下腹主动脉段重塑率仍低于40% Kolbel等呛！］造了"灯笼裤"（knickerbocker）技术，采用顺应性球囊在降主动脉远端扩张特制覆膜支架（中间部分凸起）的中间部分，通过支架过度扩张，撕裂内膜片，支架中间部分突入假腔，阻断假腔逆向血流，现有数据显示早期促重塑效果较为满意。

但是，这些技术仍难以很好地处理内脏分支区的病变。

4.3分支重建技术主要包括开窗/分支支架技术、平行支架技术及复合技术，其中开窗/分支支架技术所采用的覆膜支架包括医生自制移植物和定制移植物。

上述技术可封闭内脏分支区及肾下腹主动脉的残余破口，同时能维持重要内脏分支动脉的血供。

平行支架技术存在内漏、分支支架压缩的风险，应用较少。

复合技术通过同期或分期行去分支和植入覆膜支架，可以取得较为确切的治疗效果，但去分支手术创伤较大，技术难度大，并发症和死亡率相对较高。

因此，开窗/分支支架技术似乎是更有前景的选择，微创且疗效较好。

Kitagawa等閒研究认为，开窗/分支支架技术是治疗cTBAD患者假腔反流和腹主动脉扩张的可行选择，早期死亡率和并发症发生率较低，分支通畅率较高。

Oikonomou 等画报告开窗/分支支架技术用于治疗夹层术后胸腹主动脉瘤的中期结果，显示其具有较低的围术期发病率和死亡率。

最近的研究报告开窗/分支支架技术治疗夹层动脉瘤具有较高的技术成功率（100%）,随访1年夹层动脉瘤直径减小较为显著,假腔血栓形成率较高（92%）™O本中心采用自制开窗/分支支架治疗11例累及内脏动脉区的cTBAD,短期临床结果令人满意，随访1年无死亡及严重并发症发生，分支动脉均通畅，不过长期结果还需进一步观察。

cTBAD的真腔通常较为狭窄，在其中植入支架并“超选”内脏分支动脉，是开窗/分支支架技术的一大挑战。

部分真腔严重狭窄的患者需先提前在近端和/或远端植入支架，预先缓慢扩张真腔后方能手术皿；也有报道将支架远近端放置于真腔，中间部分走行于假腔，借用假腔空间重建内脏分支动脉㉛。

采用导丝、激光、经颈静脉肝内门体分流术穿刺针、再进入装置等打开夹层隔膜融合真假腔，也可解决真腔狭窄的问题，为TEVAR创造条件，同时可使移植物紧贴外壁，阻断逆向假腔血流㉛。

但此种技术操作难度大，尚未广泛应用。

随着腔内技术和器具的不断优化，真腔狭窄不适合腔内治疗的观点正逐渐发生转变。

美国Cook公司设计了在定制支架内预置导丝的器械，可加快内脏分支动脉的“超选”，运用影像融合技术提高开窗或者分支对位的准确性。

3D打印技术的运用，也为手术规划和定制支架设计提供更多的帮助。

5小结
笔者认为,TEVAR治疗cTBAD是可行有效的。

但是，慢性夹层与急性夹层的生理病理特点不同，且慢性夹层的解剖结构和血流动力学更加多变复杂，标准TEVAR后获得的重塑效果和远期疗效存在局限性。

目前比较好的处理思路是多种技术联用，并结合个体化治疗。

本中心处理cTBAD的经验是:①适当增加移植物覆盖长度，尽可能覆盖更多
的夹层破口。

对于能处理的破口应尽可能覆盖，对于难处理且暂时不需处理的破口可分期处理;对于位于分支动脉内、远端降主动脉(距离内脏动脉区＞1cm)、腹主动脉(距离内脏动脉区＞1cm)和骼动脉的破口，可合理选用延伸移植物、小口径胸主动脉支架、骼支等器械进行覆盖；对于位于内脏分支区附近的破口，则可采用复合技术(去分支+支架植入)、平行支架技术(如“烟囱”技术、“八爪鱼”技术)或开窗/分支支架技术等隔绝破口，同时保留分支血供，但需注意防范脊髓损伤的风险。

②阻断假腔内灌注血流，促进假腔血栓化。

根据患者个体差异，可采用不同栓塞材料及技术阻断来自远端破口或假腔供血分支血管的逆向血流，促进假腔的血栓形成和重塑，这些技术也可考虑选择性用于从假腔封堵部分破口。

③降低远近端再发夹层风险。

通过改善支架移植物设计、使用锥形支架、适当延长锚定区、选择健康锚定区、调整支架释放顺序等手段在妥善隔绝破口的同时，最大限度地降低支架移植物相关的管壁损伤和新发破口，降低远近端再发夹层的风险。

目前,TEVAR治疗cTBAD安全有效，但仍存在诸多尚未解决的问题，如手术时机及适应证的把握、如何促进假腔血栓化和改善夹层管壁重塑、如何降低术后截瘫风险等。

另外，还需注意TEVAR 仍有内漏、远端再发夹层和逆撕形成A型夹层的风险。

近年来，国内外学者根据cTBAD的病理生理特点对腔内治疗的技术和器具进行不断创新，提高TEVAR的疗效。

我们需在明确手术指征的同时，根据患者具体病变情况制定个体化的腔内治疗方案，以改善主动脉重塑效果，减少术后不良事件的发生。

参考文献
[1]VIRTUE REGISTRY INVESTIGATORS.Mid-term outcomes
and aortic remodelling after thoracic endovascular repair for acute,subacute,and chronic aortic dissection:the VIRTUE
Registry[J].Eur J Vase Endovasc Surg,2014,48(4):363-
371.
[2]CZERNY M,PACINI D,ABOYANS V,et al.Current options
and recommendations for the use of thoracic endovascular aortic repair in acute and chronic thoracic aortic disease:an expert consensus document of the European Society for Cardiology(ESC)Working Group of Cardiovascular Surgery,
the ESC Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases,the European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions(EAPCI)of the ESC and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)
[J].Eur J Cardiothorac Surg,2021,59(1):65-73.
[3]FATTORI R,CAO P,DE RANGO P,et al.Interdisciplinary
expert consensus document on management of type B aortic dissection[JJ.J Am Coll Cardiol,2013,61(16):1661-167& [4]SVENSSON L,KOUCHOUKOS N,MILLER D,et al.Expert
consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts[J].Ann Thorac Surg,200&85(1Suppl):S1-S41.
[5]NIENABER CA,ROUSSEAU H,EGGEBRECHT H,et al.
INSTEAD Trial.Randomized comparison of strategies for type
B aortic dissection:the INvestigation of STEnt Grafts in Aortic
Dissection(INSTEAD)trial[J].Circulation,2009,120(25): 2519-2528.
[6]COADY MA,IKONOMIDIS JS,CHEUNG AT,et al.American
Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia and Council on Peripheral Vascular Disease.
Surgical management of descending thoracic aortic disease: open and endovascular approaches:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2010,121
(25)
:2780-2804.
[7]SUEYOSHI E,SAKAMOTO I,HAYASHI K,et al.Growth rate
of aortic diameter in patients with type B aortic dissection during the chronic phase[J].Circulation,2004,110(11Suppl
1):II256-II261.
[8]NORDON IM,HINCHUFFE RJ,LOFTUS IM,et al.
Management of acute aortic syndrome and chronic aortic dissection[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(5):890-902.
[9]NIENABER CA,KISCHE S,ROUSSEAU H,et al.INSTEAD-
XL trial.Endovascular repair of type B aortic dissection:long­
term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial[J].Circ Cardiovasc Interv,2013,6(4): 407-416.
[10]THRUMURTHY SG,KARTHIKESALINGAM A,PATTERSON
BO,et al.A systematic review of mid-term outcomes of thoracic endovascular repair(TEVAR)of chronic type B aortic dissection[J].Eur J Vase Endovasc Surg,2011,42(5):632-647.
[11]BOUFI M,PATTERSON BO,GRIMA MJ,et al.Systematic
review of reintervention after thoracic endovascular repair for chronic type B dissection[J].Ann Thorac Surg,2017,103(6): 1992-2004.
[12]LI DL,ZHANG HK,CHEN XD,et al.Thoracic endovascular
aortic repair for type B aortic dissection:analysis among acute, subacute,and chronic patients[J].J Am Coll Cardiol,2016, 67(10):1255-1257.
[13]LI DL,HE YJ,WANG XH,et al.Long-tenn results of
thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection and risk factors for survival[J].J Endovasc Ther,2020,27
(3):358-367.
[14]SCAU ST,FEEZOR RJ,CHANG CK,et al.Efficacy of
thoracic endovascular stent repair for chronic type B aortic
dissection with aneurysmal degeneration[J].J Vase Surg, 2013,58(1):10-17.
[15]EGGEBRECHT H,NIENABER CA,NEUHAUSER M,et al.
Endovascular stent-graft placement in aortic dissection:a meta—analysis[J].Eur Heart J,2006,27(4):489-49& [16]SAYER D,BRATBY M,BROOKS M,et al.Aortic morphology
following endovascular repair of acute and chronic type B aortic dissection:implications for management[J].Eur J Vase Endovasc Surg,2008,36(5):522-529.
[17]ARNAOUTAKIS DJ,KHAN TA,SCALI ST,et al.Remodeling,
reintervention,and survival after endovascular repair of chronic type B dissection[J].Ann Thorac Surg,2020:S0003-4975
(20)
31502-2.
[18]常光其，招扬.慢性主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗[J/CD],
中国血管外科杂志(电子版)，2014,6(3):135-136.
[19]LIU F,GE YY,GUO W,et al.Preoperative thoracic fd.se
lumen branches are predictors of aortic enlargement after stent grafting for DeBakey Illb aortic dissection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2018,155(1):21-29.
[20]WATANABE Y,SHIMAMURA K,YOSHIDA T,et al.Aortic
remodeling as a prognostic factor for late aortic events after thoracic endovascular aortic repair in type B aortic dissection with patent false lumen[J].J Endovasc Ther,21(4):517-525.
[21]PATTERSON B,HOLT P,NIENABER C,et al.Aortic
pathology determines midtenn outcome after endovascular repair of the thoracic aorta:report from the Medtronic Thoracic Endovascular Registry(MOTHER)database[J].Circulation, 2013,127(1):24-32.
[22]SPANOS K,K0LBEL T,ROHLFFS F,et al.Intentional
targeted false lumen occlusion after aortic dissection:a systematic review of the literature[J].Ann Vase Surg,2019, 56:317-329.
[23]PELLENC Q,ROUSSEL A,DE BLIC R,et al.False lumen
embolization in chronic aortic dissection promotes thoracic aortic remodeling at midterm follow-up[J].J Vase Surg,2019, 70(3):710-717.
[24]BERTOGLIO L,RINALDI E,MELISSANO G,et al.The
PETTICOAT concept for endovascular treatment of type B
aortic dissection[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2019,60(1): 91-99.
[25]KAZIMIERCZAK A,RYNIO P,JEDRZEJCZAK T,et al.
Expanded Petticoat technique to promote the reduction of contrasted false lumen volume in patients with chronic type B aortic dissection[J].J Vase Surg,2019,70(6):1782—1791. [26]FAURE EM,EL BAITI S,ABOU RJEILI M,et al.Mid-term
outcomes of stent assisted balloon induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair(STABILISE)in acute type B aortic dissection[J].Eur J Vase Endovasc Surg, 2018,56(2):209-215.
[27]K0LBEL T,CARPENTER SW,LOHRENZ C,et al.
Addressing persistent false lumen flow in chronic aortic dissection:the knickerbocker technique[J].J Endovasc Ther, 2014,21(1):117-122.
[28]KITAGAWA A,GREENBERG RK,EAGLETON MJ,et al.
Fenestrated and branched endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with thoracoabdominal aneurysms[J].J Vase Surg,2013,58(3):625-634.
[29]0IK0N0M0U K,KASPRZAK P,KATSARGYRIS A,et al.
Mid-term results of fenestrated/branched stent grafting to treat post-dissection thoraco-abdominal aneurysms[J].Eur J Vase Endovasc Surg,2019,57(1):102-109.
[30]LAW Y,TSIUMPARIS N,ROHLFFS F,et al.Fenestrated or
branched endovascular aortic repair for postdissection thoracoabdominal aortic aneurysm[J].J Vase Surg,2019,70
(2)：404-412.
[31]VERHOEVEN EL,TIELLIU IF,FERREIRA M,et al.
Thoraco-abdominal aortic aneurysm branched repair[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2010,51(2):149-155.
[32]KOLBEL T,TSIUMPARIS N,WIPPER S,et al.TEVAR for
chronic aortic dissection-is covering the primary entry tear enough?[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2014,55(4):519-527.
[33]HAMADY M,BICKNELL C.Challenges of total endovascular
repair of chronic type B aortic dissection[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2020,43(11):1735-1737.
(收稿日期：2021-02-22)。