四川大学华西医院会诊(手术)邀请函

四川大学华西医院会诊（手术）邀请函
编号：
拟邀请医院
拟邀请科室及医师姓名
申请会诊（手术）者院方□患者本人□患者代理人□其他□
患者情况
科室床号住院号患者姓名性别年龄病情摘要：
会诊（手术）理由
会诊（手术）目的（对专
业或医师要求）
患者（或其法定监护人、
代理人）意见
同意会诊（手术）□不同意会诊（手术）□特别提示：会诊（手术）收费标准按成都市医疗服务价格的规定同意收取
患者（或其代理人）签字代理人与患者关系主管医师签字科主任签字
请会诊医院医务部门意见：
签章：邀请函发出时间年月日
主管医师联系电话
医务部联系电话：85422039 85423296（传真）。