电梯改造、大修报检资料确认表(2019版)
新检规自检报告--电梯安装、改造、大修(曳引驱动乘客与载货电梯)
曳引驱动电梯安装、改造、大修自检报告使用单位名称施工类别□安装□改造□大修设备类别报告编号自检日期上海※※※※※※※有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。
2、检验依据a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）b)TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》c)TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》d)电梯使用维护说明书3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
安装、改造、大修自检报告基本情况和技术参数主要仪器设备、工具使用情况记录（2）部分封闭井道，在人员可以正常接近电梯处设有无孔并且符合如图要求的围壁。
A1.2.2.2A1.2.2.10对于通过轿顶进入井道顶部的电梯，当轿厢（运载装置）位于下图中规定的最高位置时，检查其是否符合以下要求：（1）ha≥1m，hb≥0.1m，hc≥0.3m；（2）轿顶上方有一个不小于0.50m x 0.60m x 0.80m的空间（任一平面朝下均可）。
A1.2.2.11.1通过轿顶进入（2）一个捻距内的断丝数(TSG T7001-2023注A1-11)不超过下表所列数值。
A1.2.5.1A1.2.5.8 旋转部件防检査曳引轮、滑轮、限速器和张紧轮是否按照下表设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳（包覆带）因松弛而脱离绳槽（带槽）、异物进入钢丝绳（包覆带）与绳槽（带槽）之间，并且防护装置与运动部件无碰擦。
电梯改造、大修、维修
原规格）才能完成的修理业务，应当 控制方式、提升高度、
认定为重大维修作业：
运行长度（对人行道）、
限速器、安全钳、缓冲器、门锁、绳 倾斜角度、名义宽度、
头组合、导轨、曳引机、控制柜、导 防爆等级、防爆介质、
靴、防火层门、玻璃门及玻璃轿壁、 轿厢重量
上行超速保护装置、含有电子元件的
安全电路、液压泵站、限速切断阀、
3. 改变层（轿）门的类型、增加层门或轿门；
4. 加装自动救援操作（停电自动平层）装置、能量回馈节能装置 、读卡器（IC卡）等，改变电梯原控制线路。
一、电梯改造、大修的定义
部件调整
参数调整
重大 维修
不变更右栏列出的参数等内容，但需 额定速度、额定载荷、
要通过更新或者调整以下部件（保持 驱动方式、调速方式、
（1）应急措施和救援预案 （2）电梯钥匙使用管理制度 4、日常维护保养合同 5、电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证
五、电梯的使用与维保
1、定义： 使用单位，是指具有电梯管理权利和管理义务的单位 或个人。其既可以是电梯产权所有者，也可以是受电 梯产权所有者授权或委托，具有电梯管理权利和管理 义务者。
维保，是指对电梯进行的清洁、润滑、调整、更换易 损件和检查等日常维护或者保养性工作。其中清洁、 润滑不包括部件的解体，以及调整和更换易损件不会 改变任何电梯性能参数。
五、电梯的使用与维保
2、《电梯使用管理与维护保养规则》的目的及其适用 范围
目的：规范电梯的使用管理与日常维护保养行为
适用范围：适用于《特种设备安全监察条例》适用范 围内电梯的使用管理与日常维护保养工作
1. 改变电梯的额定（名义）速度、额定载重量、提升高度、轿厢 自重（制造单位明确的预留装饰重量除外）、防爆等级、驱动方 式、悬挂方式、调速方式以及控制方式（注1）；
电梯安装、改造、重大维修监督检验报检须知
电梯安装、改造、重大维修监督检验报检须知一、报检适用范围本须知适用于在济源市境内安装、改造、重大维修电梯的施工单位。
电梯包括乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道。
二、报检分类1、安装监督检验：安装监督检验是指电梯安装过程中，在安装单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对安装过程进行的查证性检验。
2、改造监督检验：改造监督检验是指电梯改造过程中，在改造单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对改造过程进行的查证性检验。
3、重大维修监督检验：重大维修监督检验是指电梯重大维修过程中，在重大维修单位自检合格的基础上，由济源市特检分院对重大维修过程进行的查证性检验。
三、电梯改造、重大维修、维修、日常维护保养的区别电梯的改造：电梯的重大维修：电梯的维修：电梯的日常维护保养：四、报检时间要求电梯安装、改造或者重大维修施工单位应当在履行告知后、开始施工前（不包括设备开箱、现场勘测等准备工作），向济源市特检分院申请施工监督检验。
五、报检单位安装改造重大维修电梯的施工单位。
六、受理时间要求对于资料齐全能够当场受理的，应当当场受理；不能当场受理的，受理人员应当向报检单位说明不予受理的理由和原因；最迟应在5个工作日内予以受理。
受理后应当向报检单位出具受理回执函。
七、检验时间和报告出具时间要求1、正常情况下，报检受理后10个工作日内，济源市特检分院将与报检单位约定具体检验时间，安排检验人员进行资料审核和现场检验。
特殊情况我所会及时通知报检单位，并说明原因。
2、现场检验完毕后，对于检验人员提出的问题，报检单位应于检验完毕10个工作日（或检验人员限定的整改期限）内将问题整改情况反馈至济源市特检分院。
3、现场检验及对报检单位整改情况确认完成后，或者报检单位在限定的整改期限未将整改情况反馈至我所的，济源市特检分院将在10个工作日内出具检验报告。
八、电梯检验时需携带的资料（注：以下“*”项资料需要准备复印件交我所留存。
db11420-2019电梯安装改造重大维修和维护保养自检规
db11420-2019电梯安装改造重大维修和维护保养自检规
电梯安装改造重大维修和维护保养自检规是指在电梯安装、改造、重大维修和维护保养过程中，电梯厂商或维保人员必须进行的自检程序和规范。
这些规范旨在确保电梯的安全运行和使用，并遵守相关法律法规和标准。
下面是一些可能包含在自检规范中的要求：
1. 安全标志的检查：检查电梯上的安全标志是否完整、清晰可见，并符合国家标准。
2. 电梯钣金、绝缘和接地的检查：检查电梯的钣金是否完好，绝缘和接地是否符合要求。
3. 电气系统的检查：检查电梯的电气系统是否运行正常，电缆是否完好，继电器和保护装置是否正常工作。
4. 机房和井道的检查：检查电梯的机房和井道是否干净整洁，以及是否存在安全隐患。
5. 门系统的检查：检查电梯的门系统是否正常开启和关闭，并且没有卡住、碰撞或其他故障。
6. 制动装置的检查：检查电梯的制动装置是否可靠，能够确保电梯在停止状态下保持稳定。
7. 安全装置的检查：检查电梯的安全装置是否正常工作，包括
紧急制动装置、限速器和缓冲装置等。
8. 操纵装置的检查：检查电梯的操纵装置是否灵敏，按钮是否正常响应。
9. 电梯轿厢、滑轮、导轨和钢丝绳的检查：检查电梯轿厢、滑轮、导轨和钢丝绳是否完好，无损伤或磨损。
10. 紧急通讯装置的检查：检查电梯的紧急通讯装置是否正常工作，能够在紧急情况下联系到维保人员。
以上是一些可能包含在自检规范中的要求，具体的规范可能根据地区和国家不同而有所差异。
电梯厂商和维保人员应严格遵守这些规范，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
电梯安装报检所需资料及相关表格
电梯安装报检所需资料及相关表格1. 引言电梯作为现代化建筑中不可或缺的设备，其安装、维护和管理对于建筑物的正常运行起着至关重要的作用。
为了确保电梯的安全性和质量，以及符合相关法规和标准的要求，电梯安装报检工作显得尤为重要。
本文将介绍电梯安装报检所需的主要资料和相关表格，以帮助相关从业人员进行电梯安装的合规报检工作。
2. 电梯安装报检所需资料在进行电梯安装报检前，需要准备以下主要资料：2.1 电梯制造商提供的技术资料由于电梯的制造商对其产品有着详细的技术要求和参数规范，因此，电梯安装报检工作需要准备电梯制造商提供的技术资料，以了解电梯的详细信息。
这些技术资料通常包括以下内容：•电梯的结构、尺寸和重量；•电动机、驱动装置和传动系统的技术规格；•控制系统的技术参数和功能描述；•电梯安全装置的类型和性能要求；•电气系统的设计和布置图纸；•防火、防爆和紧急救援装置的工作原理和使用说明；•电梯安装所需的其他配件和设备。
2.2 建筑设计方案和施工图纸电梯安装需要与建筑物的结构和设计相适应，因此，准备建筑设计方案和施工图纸是电梯安装报检的必要资料之一。
这些资料将被用于确定电梯的安装位置、所需承重能力和安全距离要求。
2.3 电梯安装合同和相关文件电梯安装报检还需要准备电梯安装合同和相关文件，以确认电梯安装的责任方和合同条款。
这些文件通常包括以下内容：•安装合同的复印件；•合同约定的工期和质量要求；•付款凭证和发票等财务相关文件；•安装过程中的变更和修订文件。
2.4 其他必要证明和申请材料根据当地法规和标准的要求，电梯安装报检还需要准备其他必要的证明和申请材料。
具体要求可能因地区而异，但通常包括以下内容：•电梯安装单位的资质证明；•安装人员的专业资格证书；•安装设备和工具的检验合格证明；•施工许可证和安全生产许可证等相关证明文件；•环境影响评估和施工安全措施的报告；•其他依法规定的资料和证明文件。
3. 电梯安装报检相关表格电梯安装报检工作中，需要填写和提交一些相关的表格和文件。
电梯定期检验和大修改造须知
电梯定期检验和大修改造须知
电梯定期检验每年一次，使用单位需按上一年检验合格证签发日期到期日提前一个月到辖区特种设备检验所报检，确定具体检验日期：
一、使用单位应备如下材料：
1．特种设备注册登记表；
2．前一年定期检验报告（包括整改意见书）；
3．电梯技术资料；
4．与维保单位签定的维修、保养合同；
5．本单位有关管理制度。
二、维保单位应备事宜：
1．本单位维修、保养资质证明（复印件需加盖原始公章）；
2．参与定期检验维保人员个人操作证（复印件）；
3．正常情况下应备维保人员数：
检验1台——6台至少2名
检验6台——10台至少4名
检验10台——20台至少6名
凡被检台数超过20台。
维保单位应至少提前一天与检验单位有关负责人联系，确定实际需要人数。
三、领取检验报告及合格证标志
1．被检电梯结论为“合格”的电梯可于十日内直接办理领取检验报告及领取合格证；
2．被检电梯结论为合格，但有整改项目的电梯，需由维修保养单位整改完毕，并填写结果后，由使用单位在整改意见书上加盖公章后办理领取检验报告及领取合格证；
3．被检电梯结论为不合格的，需由维修保养单位整改合格后，重新报检。
4．使用单位应在整改意见书上加盖公章确认，经再次检验合格后，办理领取报告及领取合格证事宜。
建筑电梯工程全套检验批检查验收表格
建筑电梯工程全套检验批检查验收表格项目信息- 项目名称：____________________- 工程地点：____________________- 设计单位：____________________- 施工单位：____________________- 监理单位：____________________一、支撑结构检查- 1.1 电梯井壁、顶棚和墙体的砌筑是否符合规范要求？- 1.2 电梯井道大门的安装是否符合要求？- 1.3 电梯井道通风与排烟系统是否正常？- 1.4 井道照明设施是否齐全并正常工作？- 1.5 井道内是否存在明显的污染和杂物堆放？二、电梯设备检查- 2.1 电梯有无异常声响和震动？- 2.2 电梯门的开闭是否灵活、可靠？- 2.3 电梯的驱动和控制系统是否正常？- 2.4 电梯限速器和安全钳是否正常工作？- 2.5 电梯载重量和速度是否符合设计要求？- 2.6 电梯按钮和指示灯是否齐全并正常工作？- 2.7 电梯轿厢内是否存在明显的损坏和脏污？三、安全措施检查- 3.1 电梯防坠、紧急停车和救援装置是否正常？- 3.2 电梯上下行过程中是否有制动故障或误动作现象？- 3.3 电梯开门和关门过程中是否存在卡人或夹人现象？- 3.4 电梯安装和使用的警示标识是否齐全并清晰可见？四、验收结果- 4.1 检查合格：____项，不合格：____项，待整改：____项（需填写具体整改事项）- 4.2 整改情况：____________________五、检查人员- 5.1 检查人员：____________________- 5.2 检查日期：____________________该表格作为建筑电梯工程的全套检验批检查验收表格，用于记录电梯工程的各个方面检查情况，并填写相应的结果和整改事项。
请按照实际情况进行检查，并在检查完成后记录相关信息。
电梯工程施工验收资料表格汇编
电梯工程施工验收资料表格汇编施工组织设计〔施工方案〕报审卡 (4)图纸会审、设计变卦、洽商记载汇总表 (5)技术〔平安〕交底记载 (6)图纸会审记载 (7)设计变卦通知单 (8)工程洽商记载 (9)电梯工程施工日志 (10)工程质量事故调查记载 (11)工程质量事故报告书 (12)设备、成品、半成品资料合格证汇总表 (13)设备开箱反省记载 (14)资料、成品、半成品进场检验记载 (15)合格证贴条 (16)复印件〔或抄件〕贴条 (17)隐蔽工程反省记载 (18)电梯机房、并道测量反省记载 (19)电梯装置样板放线记载 (20)电梯电气装置装置反省记载〔一〕 (21)电梯电气装置装置反省记载〔二〕 (22)电梯电气装置装置反省记载〔三〕 (23)自动扶梯、自动人行道装置与土建交接反省记载 (24)自动扶梯、自动人行道的相邻区域反省记载 (25)自动扶梯、自动人行道电气装置反省记载〔一〕 (26)自动扶梯、自动人行道电气装置反省记载〔二〕 (27)自动扶梯、自动人行道零件装置质量反省记载 (28)绝缘电阻测试记载 (29)接地电阻测试记载 (30)轿厢平层准确度测量记载 (31)电梯层门平安装置检验记载 (32)电梯电气平安装置检验记载 (33)电梯零件功用检验记载 (34)电梯主要功用检验记载 (35)电梯负荷运转实验记载 (36)电梯负荷运转实验曲线图 (37)电梯噪声测试记载 (38)自动扶梯、自动人行道平安装置检验记载〔一〕 (39)自动扶梯、自动人行道平安装置检验记载〔二〕 (40)自动扶梯、自动人行道零件功用、运转实验记载 (41)电梯分部工程质量验收记载 (42)电梯子分部工程质量验收记载 (43)电梯工程质量控制资料核对记载 (44)电梯工程观感质量反省记载 (45)设备进场验收记载 (46)土建交接检验质量验收记载 (47)电力驱动主机、液压电梯液压系统分项工程质量验收记载 (48)导轨分项工程质量验收记载 (49)门系统分项工程质量验收记载 (50)轿厢、对重〔平衡重〕分项工程质量验收记载 (51)平安部件分项工程质量验收记载 (52)悬挂装置、随行电缆、补偿装置分项工程质量验收记载 (53)电气装置分项工程质量验收记载 (54)电力驱动曳引式或强迫式电梯零件装置验收记载 (55)电力驱动液压电梯零件装置验收记载 (56)自动扶梯、自动人行道零件装置验收记载 (57)电梯工程施工现场质量管理反省记载施工组织设计〔施工方案〕报审卡图纸会审、设计变卦、洽商记载汇总表注：图纸会审、设计变卦、洽商记载附后。
电梯检修报告表格模板
电梯检修报告表格模板
概述
本文档提供了一个电梯检修报告表格模板的框架，旨在帮助电梯检修工程师对电梯的检修情况进行记录和报告。
模板
下面是电梯检修报告表格模板的框架：
检修项目检查情况故障描述维修措施及结果备注
机房
电气控制系统
机械传动系统
门系统
安全保护装置
广告灯箱
其他
各项说明
•检修项目：列出需要检修的项目名称
•检查情况：填写该项目在检修过程中的情况，如正常、需要维修等
•故障描述：如果发现该项目存在故障，填写相应的故障描述
•维修措施及结果：填写维修人员所采取的措施以及维修结果
•备注：填写其他需要记录的信息，如维修日期、维修人员等。
使用方法
1.根据电梯的具体情况和规定，选择并列出需要检修的项目名称。
2.检查每个项目的检查情况，如有需要维修的地方，在故障描述栏填写
相应内容。
3.根据具体情况填写维修措施及结果，并在备注栏填写其他需要记录的
信息。
4.检查表格，确保所有信息填写正确完整，不漏项。
总结
电梯检修报告表格模板是电梯检修工程师进行检修记录和报告的有效工具。
使用该模板可以帮助电梯检修工程师明确检修项目和记录检修情况，提高工作效率和质量。
电梯检验所需存档资料明细表
电梯检验所需存档资料明细表
序号资料（文件）名称及编号页数备注
1 开工告知书 1份
2 特种设备安装改造维修许可证1份
3 施工方案1份
4 制造商安装委托书1份
5 施工过程记录单1份
6 施工合同1份
7 性能试验荷载重量确认书每台1份开发商或使用单位盖章
8 检验申报受理通知单1份
9 注册登记表1份开发商或使用单位盖章
10 施工开箱检验及核查记录表每台2份
11安装、改造、重大维修质量
证明文件每台1份开发商或使用单位盖章
12 特种设备检验意见通知书1份
13 检验意见反馈单
或整改报告（特检所出具）每台1份开发商或使用单位盖章
14 产品质量合格证书每台1份
15 制造许可证明文件（复印件）1份
16 整机型式试验合格证（复印件）每台1份
17 安装质量、主要部件型式试验合格证1份
18 主要零部件（安全部件）检查记录表1份
19 施工结束后制造商出具自检报告每台电梯1份电梯厂家盖章
20 电梯维保合同2份开发商或使用单位盖章
21 电梯维保人员操作证2份开发商或使用单位盖章
22 电梯使用管理制度1份开发商或使用单位盖章。
db11420-2019电梯安装改造重大维修和维护保养自检规
db11420-2019电梯安装改造重大维修和维护保养自检规
根据"DB11420-2019电梯安装、改造、重大维修和维护保养自
检规范"，以下是一些重要规定和要点：
1. 电梯的安装、改造、重大维修和维护保养必须符合国家相关法律法规和标准要求。
2. 在电梯安装过程中，必须进行有效的项目管理和质量控制，确保安装工作的安全和质量。
3. 电梯的改造必须符合国家相关强制性标准，且必须由具有相应资质的单位进行。
4. 对于电梯的重大维修和维护保养工作，必须有专业的技术人员进行，确保工作的安全和可靠性。
5. 电梯的维护保养工作必须按照规定的周期进行，且必须有维护保养记录，保证工作的全面和持续。
6. 电梯的自检工作要做到定期、全面、彻底，并记录检查结果，及时发现和处理问题。
7. 电梯的自检范围包括但不限于电梯的机房、轿厢、井道、控制柜等部位，以及安全保护装置的功能和运行情况等。
8. 对于自检中发现的问题，必须及时处理和修复，并记录处理和修复过程和结果。
9. 电梯的自检工作要由具有相应资质的技术人员进行，且要对自检人员进行培训和考核。
以上是关于"DB11420-2019电梯安装、改造、重大维修和维护保养自检规范"的一些重要规定和要点，具体的内容可以参考该规范的原文。
曳引式电梯改造资料审查确认表
① 门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
②轿门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
③ 限速器型式试验合格证（每个型号一份）
④安全钳型式试验合格证（每个型号一份）
⑤缓冲器型式试验合格证（每个型号一份）
⑥ 含有电子元件的安全电路型式试验合格证（每个型号一份）
⑦轿厢上行超速保护装置型式试验合格证（每个型号一份）
⑧ 驱动主机型式试验合格证（每个型号一份）
⑨控制柜型式试验合格证（每个型号一份）
7.机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。（涉及时提供，每台一份）
8.电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路（涉及时提供，每个型号一份）
12.施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证(每个工地一份)
其他：
上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖改造单位公章或者检验合格章。
注：1．确认方式：“√”代表资料已提供；“×”代表资料未提供，改造项目未涉及表内的内容时用“／”挑划。
2．结论用语：资料齐全、资料不全
资料审查人：结论日期：年月日
第1页 共1页
曳引式电梯改造资料审查确认表
改造合同编号：
委托单位
使用单位
原设备名称注册编号Biblioteka 原技术参数改造内容
原制造单位
原产品编号
原型号
设备地点
改造/使用单位提供的文件资料
资料审查结果
1.制造单位委托书
2.改造资质
3.改造合同（甲、乙双方盖章）复印件
4.改造明细（甲、乙双方盖章）复印件
5.最后一次定期检验报告书复印件
电梯现场评审三个确认表(1)(1)
工程师
大专/机器制造
技术负责人
2004年7月从重庆文理学院毕业，2011年到重庆乔嘉电梯有限公司,2015年在本公司从事电梯安装管理/从事电梯安装管理工作7年
6
高级工程师
中专/机械安装维修
设计质量控制责任人
1999年7月从重庆市五一技校毕业，2014年到重庆乔嘉电梯有限公司，2011年取得重庆市颁发的机电工程师证，2008从事电梯安装/从事电梯安装技术工作12年。
量具
管型测力计
内侧千分尺
游标卡尺
百分表
钢卷尺
直角尺
塞尺
转速表
测距仪
压力表
外径千分尺
声级计
照度计
数字温度计
6
常用通讯工具
对讲机
评审人员： 日期：
检测仪器设备确认表
申请单位名称（盖章）
序号
仪器设备名称
子项目对应设备
型号
检定日期
数量
A1
A2
B
1
声级计
√
√
√
2
推拉力计
√
√
√
3
接地电阻表
√
√
√
4
数字万用表
√
√
工作岗位
工作经历/技术工作年限
1
高级工程师
专科/机械安装维修
技术负责人
2008年6月中共重庆市委党校函授学院毕业，2009年取得高级工程师职称，从事电梯施工现场技术管理11年。
2
工程师
大专/机电一体化
质量保证工程师
2003年7月从重庆三峡学院毕业，2011年到重庆乔嘉电梯有限公司,2010年取得工程师职称，2011年在本公司从事电梯安装；/从事电梯安装技术工作10年。
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可编程电子安全相关系统
产品质量证明文件
曳引轮
产品质量证明文件
型式试验证书
2
控制柜
产品质量证明文件
12
端接装置
(绳头组合）
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
13
悬挂装置(曳引
钢丝绳、钢带等）
产品质量证明文件
电气原理图（带原件，审查后退回）
14
夹紧装置
产品质量证明文件
仅更换部件时
控制主板
产品质量证明文件
改变轿门类型□、改变轿架受力结构□、更换轿架□、更换无轿架式轿厢□时，提供图纸或说明。
1
驱动主机
产品质量证明文件
9
轿厢意外移动保护装置
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
仅更换部件时
电动机
产品质量证明文件
10
含有电子元件的安全电路
产品质量证明文件
制动器
产品质量证明文件
型式试验证书
减速器
产品质量证明文件
技术负责人签字： 施工单位（盖章）
日期：
经初步确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）
接件人： 日期：
本表共两页，必须双面打印。如果单面打印，则不接受报检。
注：
1.电梯报检资料不齐全的，不接受报检，为了避免多次来回浪费您的宝贵时间和增加交通成本，请认真核对，准备齐全以后提交资料；
2.根据《电梯监督检验和定期检验规则》（TSG T7001~7006，含第1号修改单和第2号修改单）的规定，制造、安装、改造、重大修理资料为A类项目，不经检验机构审查、检验，或者审查、检验结论为不合格，施工单位不得进行下道工序的施工；
15
仅液压电梯
棘爪装置
产品质量证明文件
调速装置
产品质量证明文件
16
限速切断阀(或节流阀)
产品质量证明文件
3
限速器
产品质量证明文件
17
型式试验证书
型式试验证书
18
液压缸
产品质量证明文件
调试证书
高压软管
产品质量证明文件
4
安全钳
产品质量证明文件
19
仅扶梯或人行道
梯级
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
产品质量证明文件
25
玻璃轿门
产品质量证明文件
型式试验证书
型式试验证书
（三）加装的自动救援操作装置□、能量回馈节能装置□、IC卡系统□的资料
1
加装方案(含电气原理图和接线图)(每个型号一份)
3
安装使用维护说明书(每型号一份)
2
产品质量证明文件(每部件一份)
/
经核对，以上资料文件真实、准确、齐全，符合《电梯监督检验和定期检验规则》的相关规定。
使用单位
项目地点
原制造单位
施工数量
（台）
梯型
施工单位
联系人
电话
施工单位提供以下资料（中文描述；复印件加盖施工单位公章或检验专用章）
序号
内容
企业确认
报检
确认
最终
确认
序号
内容
企业确认
报检
确认
最终
确认
（一）施工资质及相关
1
原制造单位委托书(2014年1月1日以后安装使用的电梯需提供)
4
施工清单（每台一份）
声 明
我单位已经按照设计文件和标准的要求，对本次施工涉及的电梯机房（或者机器设备间）、井道、层站等/自动扶梯与自动人行道的机房、转向站等建筑工程进行了检查，对本次施工涉及的电梯部件和安全保护装置等制造质量进行了确认，符合要求。
经我单位确认，该项目电梯符合上述要求。监督检验时，如果由于不满足以上要求导致电梯无法检验或者检验结论为不合格，一切后果由我单位负责。
3.本表一式两份，经施工单位和检验机构盖章后，检验机构和施工单位各保留一份；
4.本表中“企业确认”、“检验机构确认”、“最终确认”三栏的填写原则：资料符合时，填“√”；资料不符合或者缺少时，填“×”；不涉及时，填“/”；
5.本表中“企业确认”栏由施工单位填写；“检验机构确认”栏由检验机构接件人填写；“最终确认”栏在检验人员检验完成且核对报检资料无误后填写。
施工单位准备报检资料时的注意事项：
1、施工许可证明文件需覆盖报检电梯的相应参数；
2、安全保护装置和主要部件的型式试验证书有效期应覆盖部件的制造日期，证书的配置表必须与报检电梯相符、适用于报检电梯的相应参数；
3、型式试验证书有效期的规定：首次型式试验合格后，对取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，型式试验机构应当每四年对制造单位进行一次一致性核查；对其他制造单位的安全保护装置和主要部件，应当每两年对制造单位进行一次一致性核查。（TSG T7007-2016 第2.3款）
调试证书
20
踏板
产品质量证明文件
5
缓冲器
产品质量证明文件
21
型式试验证书
型式试验证书
22
扶手带
产品质量证明文件
附加制动器
产品质量证明文件
6
层门锁
产品质量证明文件
23
（仅防爆梯）
防爆电气部件
防爆合格证
型式试验证书
型式试验证书
7
轿门锁
产品质量证明文件
24
层门
产品质量速保护装置
2
施工许可证明文件(覆盖报检电梯)
5
施工方案（审批手续齐全，如编制、审核、批准；手签）
3
施工告知书及回复意见（每台一份）
6
作业人员证复印件(含聘用记录，带原件审查)
（二）加装或者更换的安全保护装置、主要部件
（型式试验证书（附配置表）每个型号一份，覆盖部件的制造日期；产品质量证明文件每个部件一份。）
0
特此声明。施工单位（盖章）
报检人： 日期：
经最终确认，以上资料文件齐全。
检验员： 日期：