不同脱敏治疗方式对高致敏尿毒症患者脱敏效果的探讨

不同脱敏治疗方式对高致敏尿毒症患者脱敏效果的探讨
发布时间：2021-01-18T08:27:36.463Z 来源：《医药前沿》2020年28期作者：张皓天1 武小强1 王志为1 王俊鹏1 陈蕊2 闫天中1（通讯作者）
[导读] 以明确致敏患者在行不同脱敏方案治疗后的获益情况，为术前致敏的终末期肾病患者的治疗提供新思路、新方法。

（1河南大学人民医院器官移植中心河南郑州 450000）
（2河南大学淮河医院输液科河南开封 475000）
【摘要】目的：探讨双重血浆置换联合小剂量静脉免疫球蛋白在降低高致敏患者群体反应性抗体方面的治疗效果。

方法：回顾性分析2015年3月—2020年2月我院收治的60例高致敏尿毒症患者，通过不同治疗方案治疗后群体反应性抗体降低情况及治疗后不良反应，根据不同治疗方式分为三组，双重血浆置换组（DFPP）17例，大剂量免疫球蛋白(IVIG)15例，DFPP联合小剂量IVIG组28例，对比三组治疗前后PRA1类、PRA2类、IgG指标的疗效差异。

结果：三组不同治疗方式治疗前后PRA1类、PRA2类、IgG水平较治疗前均有下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），PRA成功转阴患者中，小剂量IVIG联合DFPP治疗组所需治疗次数更少。

结论：单纯大剂量IVIG、单纯DFPP、小剂量IVIG联合DFPP三种治疗方式均可有效降低患者PRA水平，其中小剂量IVIG联合DFPP治疗方式至PRA转阴所需治疗次数更少，且不良反应轻微。

【关键词】双重血浆置换；高致敏；反应抗体
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）28-0121-02
肾移植是目前终末期肾病患者的最佳治疗方式。

而部分患者往往因既往输血史、妊娠、二次移植等多种原因导致群体反应抗体（panel reactive antibody，PRA）升高，成为致敏患者[1]，导致移植风险增高。

双重血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）联合人免疫球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG）治疗方案可有效降低患者PRA水平，本文对术前高致敏患者行小剂量IVIG联合DFPP治疗降低PRA1类、2类以及IgG的效果，并与单纯静脉注射大剂量IVIG治疗组、单纯行DFPP组行对比分析，以明确致敏患者在行不同脱敏方案治疗后的获益情况，为术前致敏的终末期肾病患者的治疗提供新思路、新方法。

1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3月—2020年2月我院收治的慢性肾衰竭尿毒症期高致敏患者60例。

男41例，女19例，年龄21～52岁。

血液透析时间11个月～8年，其中初次移植12例，二次移植48例，根据治疗方法不同分为三组：IVIG+DFPP组28例，IVIG组15例，DFPP组17例，进行治疗前，血肌酐（742±125）μmol/L，PRA1类：13%～79%（37±18）%，PRA2类：10%～90%（41±23）%。

每位患者均有完整的病例资料，本次研究已取得所有患者的知情同意，并经由伦理委员会审查通过。

三组患者接受治疗前年龄、性别、PRA水平等基础资料比较无统计学差异（P ＞0.05）。

1.2 实验方法
1.2.1 PRA检测使用酶联免疫吸附试验（ELISA）初筛法，采用美国 One La mbda公司Flow PRA Screening Test FL12-60试剂，用流式细胞法测量。

在FACSA ria流式细胞仪检测，采用FACS Diva软件分析。

1.2.2 DFPP治疗使用Plasauto-IQ自动血浆置换机，血浆分离器为日本进口的PlasmafloOP-08W，血流量控制在100ml/min左右，处理血浆量2.0～2.5L/次，同时补充4%白蛋白溶液，隔天1次，抗凝：4h以内为抗凝的时间，并给予低分子肝素钙进行抗凝处理，依据实际的活化凝血时间对低分子肝素钙的剂量进行调整。

1.2.3单纯大剂量IVIG治疗大剂量IVIG 0.5g/（kg·d），持续静脉滴注1周。

1.2.4 DFPP联合小剂量IVIG治疗同单纯DFPP治疗，于每次置换后静脉使用IVIG，每次剂量为0.1g/（kg·d）。

1.3 统计学方法
数据资料统计采用SPSS22.0统计学软件，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果
三种不同治疗方式治疗前后PRA1类、PRA2类、IgG水平较治疗前均有显著下降（P＜0.05），详见表1。

表1 三种治疗方式治疗前后IgG、PRA1类、PRA2类变化（x-±s）
3.讨论
肾移植是目前发展最为成熟的器官移植，但致敏患者的治疗措施仍无统一定论，有报道认为，PRA升高导致高致敏状态是超急性排斥反应以及移植肾存活率降低的主要原因之一，随着PRA峰值的升高，其对肾脏移植物的威胁也会增强[2]，目前清除体内PRA的方法主要有血浆置换、免疫吸附、IVIG、利妥昔单抗[3]，以及硼替佐米，强有力的赛尼哌诱导治疗配合新型的免疫抑制剂他克莫司、麦考酚吗乙酯和雷帕霉素等。

但脱敏方案的选择目前并无统一的指南或推荐。

本研究中小剂量IVIG联合DFPP方案在降低高致敏患者PRA水平方面具有显著优势，小剂量IVIG的使用有效降低了IVIG带来的不良反应，单纯大剂量IVIG治疗组在治疗期间出现不良反应的几率高于小剂量IVIG联合DFPP组，且不良反应以单纯大剂量IVIG组症状更重。

IVIG与DFPP作用于不同阶段，一方面预防新生抗体，一方面清除体内已形成的抗体，互相具有协同作用[4]，可有效降低术前PRA水平，同时可降低术后感染性疾病的发生率，本研究中小剂量IVIG联合DFPP治疗组患者平均需（5.1±1.1）次治疗后PRA转阴（PRA＜10%），所需治疗次数小于单纯DFPP组（7.8±1.3）次，差异具有统计学意义，但是小剂量IVIG联合DFPP脱敏方案对于高致敏患者术后的移植物存活率是否有积极作用仍待进一步研究。

良好的配型可大大增高术后成活率、延长存活时间，但对于术前已经致敏的患者，快速、有效的清除预形成抗体以及预防术后新生抗体的形成亦是不可忽略的问题。

免疫吸附作为一种新兴的治疗方式，可以比血浆置换更特异性地、更有效地清除体内抗体，但是高额的使用费用使它更倾向于高危人群（比如跨血型型移植患者、移植前交叉配型阳性患者、急性抗体介导的排斥反应患者）[5]，作为清除体内已有抗体的最佳手段，DFPP依然是临床的一线治疗方案。

当然，DFPP只能去除血清中抗体，而抗体耗竭后引起的内源性抗体反弹则需要辅以药物治疗。

而脱敏治疗能否给移植患者带来长期收益目前还存在争议[6]，我们也需要更多的相关研究来检验不同脱敏治疗方式在致敏患者肾移植中的有效性。

【参考文献】
[1] Terasaki P I. Humoral Theory of Transplantation[J]. 2003,3(6):665-673.
[2]张智敏,周伟,石炳毅,等.蛋白A免疫吸附治疗高群体反应性抗体肾移植受者的研究[J].军医进修学院学报,2010,31(4):329-330.
[3]郑克立,吴培根,朱兰英,等.尸肾移植术1501例总结[J]. 中华器官移植杂志,2000(1):13-15.
[4]宋文利,刘俊铎,李代红.静脉丙种球蛋白改善肾移植患者致敏状态[J].天津医药,2005(8):481.
[5] Pretagostini R, Poli L, Gozzer M, et al. Plasmapheresis, Photopheresis, and Endovenous Immunoglobulin in Acute Antibody-mediated Rejection in Kidney Transplantation[J]. Transplantation Proceedings, 2015，47(7):2142-2144.
[6] Manook M, Koeser L, Ahmed Z, et al. Post-listing survival for highly sensitised patients on the UK kidney transplant waiting list: a matched cohort analysis[J]. Lancet,2017,389(10070):727-734.。