糖尿病酮症酸中毒pbl查房

CO2CP降低，血pH<7.35， BE负值增大
血钠、血氯降低
白细胞计数增高，常以中性粒细胞 增多为主。
糖尿病酮症酸中毒
高血糖高渗性综合症 糖尿病乳酸中毒
是不是酮症酸中毒？
鉴别
DKA
致病史
多见于I型糖尿病 未行正规治疗 前驱疾病(数天) 感染
病状体征 诊断标准
多尿 多饮 恶心/呕吐/腹痛 显著特点-酮症酸中毒 pH值<7.00 血糖>13.9 血清HCO3-<18mmol/L 血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性 进行性意识障碍
09:20 血糖25.9mmol/L,RI泵入调为4ml/h 10:20 血糖19.1mmol/L,RI泵入调为3ml/h
NS 500ml+10％kcl.5g ivgtt 11:00 T:36.5℃ P:90次/分 R:17次/分 BP:125/68mmHg , 测末梢血糖17.8mmol/L, 转入内分泌科继续治疗。
<7.00
例
血清HCO3-（mmol/L）
15~18
10~<15
<10
病 人
尿酮*
阳性
阳性
阳性
属
血酮*
阳性
阳性
阳性
于 哪
血浆有效渗透压**
可变的
可变的
可变的
型
阴离子间隙***
>10
>12
>12
精神状态
清醒
清醒/嗜睡 木僵/昏迷
什么原因？ 诱 因
如何治疗与护理？
DKA的治疗
大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH＜7.1） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理
病史介绍
查体：体温37.7℃，呼吸24次/分，血压130/80mmHg，心率98 次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；下腹膨隆， 无压痛及反跳痛。 辅助检查：血气分析PH：7.25↓ 血乳酸
血生化： 血酮体4mmol/L 血糖（29.6mmol/L) K+：4.8mmol/L ：
血常规 白细胞:20.70×109/L 尿常规： 尿糖: (+)
PBL护理教学查房 糖尿病酮症酸中毒
病史介绍
➢患者：张小良，男，46岁 现病史：因多饮、多食、多尿多年，恶心、呕吐1天入院。患者一天 无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸急促，意识清，精神欠佳，无发热、 寒战，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适症状；患者 为求进一步诊治遂就诊于急诊科，测快速血糖为28.6mmol。 既往史：既往有“2型糖尿病”病史5年，长期瑞格列奈片与二甲双胍 并用口服，饮食控制，缺乏运动锻炼。无高血压、心脏病病史。
糖尿病酮症酸中毒
DKA
糖尿病酮症酸中毒
流行病学调查
1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可 发生；
发达国家中总体死亡率为2－10％ 大于64岁的患者，死亡率达20％ 年轻人的死亡率为2－4％
临床表现
原有的DM症状加重：肢软无力，极度口渴
消化道症状：恶心呕吐，少数可有 腹痛，酷似急腹症
呼吸系统症状：深而快的呼吸，当PH﹤7时 则发生呼吸抑制，部分患者类似烂苹果味
是不是？
鉴别2
糖尿病乳 酸中毒
❖是各种不同原因引 起的血乳酸含量持续 性升高达5mmol/L以 上，
❖而pH＜7.35 所致的 临床综合征
❖重症临床少见 Байду номын сангаас但预后差，死 亡率高
什么性质类型
指标
DKA
轻
中
重
血糖(mmol/L
>13.9
>13.9
>13.9
此 案
动脉血pH值
7.25~7.30 7.00~<7.25
性肺炎；.
预后
该病人入内分泌科后继续于补液、降糖、补钾等对症支持治疗，病 情平稳，血糖控制理想，于一周后出院。
一般糖尿病酮症酸中毒病死率为 5%～10%，而老年糖尿病人患酮 症酸中毒的病死率达50%以上。因 此，应重视预防酮症酸中毒的发生
预防
1型糖尿病不能随意停用或减量应用 胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药 使用胰岛素泵者按规范更换管路防止 堵管
3 NS 250ml+ 头孢唑肟钠4g
ivgtt
病史介绍
08:20 P：111次/分 R：20次/分 BP：112/58mmHg 复测快速血糖26.9mmol/L,复查血气分析PH：7.1↓
生化，血酮体3mmol/L， K+：3.8mmol/L血糖（26.2mmol/L) 尿常规，尿酮体+， NS 500ml+10％kcl.5g ivgtt
补液
胰岛素
• 小剂量胰岛素既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血 钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。
纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调
补钾
一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾， 24小时总量3~6g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量≥40ml/H 或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同 时即开始补钾。
护理措施
补液
◆当尿量>40ml/h时，提示严重失水已改善。 ◆当血糖降到13.9mmol/L时，可给予5%葡萄糖溶液，防 止低血糖反应。 ◆补液中密切观察心率、血压、尿量和意识情况的变化 ，治疗后出现烦躁不安、意识变化，可能为脑水肿的前 兆。
护理措施
胰岛素
胰岛素使用的注意事项
1
正确使用胰岛素，胰岛素的剂型、用量、速度等，一般酮症酸中毒时只能用短效胰
岛素，不可使用中效或长效胰岛素
2
主张采用小剂量胰岛素疗法，4~6μ/h
3
控制降血糖速度，不宜过快，治疗中应每1-2h 测血糖1次，根据血糖检测结果调节
胰岛素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反弹
4
血糖<13.9mmol/L，可将胰岛素减为2~4μ/h，并改为5%葡萄糖输入，葡萄糖与胰岛
素之比为2~4：1
每日不宜超过2～3mmol/kg（0.15～0.23g/kg） 速度：点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） 使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：0.5～1.5g/h
纠正酸中毒
慎重补碱
轻中度DKA： 无需补碱2）当 PH＜7需适当 补碱；
给予少量： 5
％碳酸氢钠（ ＜ 100ml）
Q2h复查血气 分析，直至pH 值维持在7.0以 上
去除诱因和并发症
护理措施
1 保持气道通畅 如有需要进行呼吸支持。 2 建立静脉通道 至少两路以上，如需要建立中心静脉通道， 进行中心静脉压监测。 3 迅速补液
护理措施
补液
补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和 肾功能； ◆要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度； ◆对老年病人和心功能不全者输液速度不宜过快，宜在中心 静脉压监测下调节输液速度，防止出现心力衰竭； ◆一般失水常可达到体重的10%，24 h补液量应在4~6L，前 4h是治疗的关键，常补液1~2L，以后每5~6h约补液1L。
HHS
多见于II型糖尿病 饮水障碍-老年患者
前期疾病(数周) 可能的并发症 胃肠外营养 药物治疗:糖皮质激素、利尿剂、 拟交感神经药物及苯妥英钠
多尿
显著特点-高渗透压、高血糖 pH值>7.30 血糖>33.3
血清HCO3->18mmol/L 无酮症酸中毒
进行性意识障碍(抽搐) (血浆渗透压>320mmol)
PBL简单模式六部问答
01. 什么是糖尿病酮症酸中毒 02. 是不是糖尿病酮症酸中毒 03. 是什么性质和类型 04. 是什么原因 05. 如何治疗与护理 06. 预后如何
定义
什么是糖尿病酮症酸中毒？
胰岛素 严重缺 乏升糖 激素不 适当升 高
脂肪和 蛋白质 代谢严 重紊乱 综
高血糖 高血酮 代谢性酸 中毒
道
脱水和休克症状：中、重度的DKA常有 脱水，脱水达体重的5%可出现尿量减 少，皮肤干燥、眼球下陷等：脱水达体 重的15%时可有循环衰竭如血压下降、 心率加快等
实验室检查
血糖：一般为 16.7~33.3mmol/L，甚至 更高
尿糖及尿酮呈强阳性
血酮体强阳性，血清β-羟 丁酸定量>0.5mmol/l以上
尿酮体: (+ +) 尿比重＞1.030 拟诊断：糖尿病酮症酸中毒
治疗经过
入科后立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道
通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建
立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。
1 NS 500ml ivgtt
2 NS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入
预防
糖尿病患者应定期监测血糖在手术等 应激，及其他特殊时期应该增加血糖监 测频率 合理饮食、适当运动
制作糖尿病保健卡，随身携带，注明诊 断，家庭住址，家属联系电话等以防万 一发生意外，便于及时抢救。
谢谢观看
5
病情稳定，液体量已经补足，血压正常，也可转为皮下注射胰岛素，在停止静脉滴
注胰岛素前1h，皮下注射短效胰岛素一次，使静脉用胰岛素与皮下注射胰岛素有重
叠过程，防止血糖反弹
护理措施
补钾
补钾的注意事项
1
为防止低血钾，在血钾<5.2mmol/L时，且尿量大于40ml每小时，就应开始补钾
2
每升溶液中加入钾1.5—3.0g，以保证血钾的正常水平
迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，严密 监测患者呼吸。心率等变化，适当控制输液速度， 必要时可进行中心静脉压监测
严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对 光反射的动态变化，防止脑水肿发生
严密监测尿量、血糖、血气分析、电解质、 血酮体，计出入量
护理措施
昏迷病人头侧向 一边，防止呕吐 物误吸发生吸入
2
过早过多补碱，可诱发和加重脑水肿，并可引起低血钾、高血钠等，故补碱应慎重，
应严格掌握指征。
3
补碱过程中应严格控制补碱量以及补碱速度，5%碳酸氢钠100 ~ 200ml在30 ~ 45min
内静脉滴入，30min后再测血气分析
4
指南推荐pH＜7.0 ，需适当补碱。
护理措施
病情观察
严密观察生命体征：严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体 温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体 温和血压的变化，及时采取措施。
3
血钾<3.3mmol/L应优先补钾治疗
4
严格控制补钾速度，一般静脉补钾速度小于1.5g/h，24h补钾6~8g。
5
监测心率，严密观察有无心律失常、肠麻痹和肌无力等症状
6
若有高血钾、尿闭则应严密观察，一旦血钾降低仍需补钾，血钾正常和饮食恢复后
仍需口服补钾3~4天。
护理措施
补碱
补碱的注意事项
1
一般轻、中度酸中毒通过上述补液和胰岛素治疗可纠正，不必补碱