等级医院应知应会材料

三基理论知识与技术操作，合格率≥90%。 传染病报告、消毒隔离、医疗废物处置程序，知晓度100% 职能部门人员处置突发公共卫生事件应急预案与工作流程， 以及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率100%。 职能部门管理人员、科主任（各2名）对本部门、本岗位职责 、相关规定了解的情况，知晓率100% 询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再 培训与教育的内容，知晓率100%。 了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率 100%。 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 询问3个病区的医护人员各1名，了解对停电急预案和对策程 序知晓度，知晓率100%。 预约诊疗制度、服务流程的知晓度，知晓率100%。 咨询人员对咨询内容的熟悉程度，知晓率100%。 对门诊突发事件预警与报告、处理流程的知晓度，知晓率 100%。 急诊科人员参加技能再培训的情况，测试相关知识的知晓 度，知晓率100%。 了解其对重大突发事件医疗抢救应急方案及相应职责的知晓 度，知晓率100％。 对转科（转诊）交接制度与流程的知晓情况，知晓率100%。 负责基本医保管理的工作人员，测试对制度、管理办法的知 晓度，知晓率100%。 对医院各类基本医疗保险相关规定，管理办法的知晓度，知 晓率100% 对患者权益、知情告知的方面要求的知晓度，知晓率100%。 保护患者隐私、宗教信仰、民族习惯制度、措施的知晓度， 知晓率100%。 处置医疗纠纷的相关制度、规定与各自责任的知晓度，知晓 率100% 纠纷防范及处理的专门培训，与典型案例教育内容的知晓情 况，知晓率100% 控烟监督员了解医院所提供的戒烟咨询服务的方式，其对相 关职责、提供的服务内容知晓率100%. 创建“平安医院”的主要内容，知晓率≥90%。 查对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。 关键流程的患者识别制度、交接流程知晓度，知晓率100%。 危急重患者抢救室口头医嘱执行流程与相关制度的知晓100% 危急值报告制度及相关流程知晓率100% 对患者术前检查、病情、风险评估、患者及家属心理状态的 知晓度。知晓率100%。
46 4.5.6.5 47 4.6.2.1 48 4.6.3.1 49 4.6.4.1 50 4.6.4.2 51 4.6.5.1 52 4.6.6.1 53 4.6.6.2 54 4.6.7.2 55 4.7.1.1 56 4.7.1.2 57 4.7.4.2 58 4.7.6.1 59 4.7.7.1
涉及双侧、多重结构、多平面手术者如何实施手术标记，知 晓率100% 了解手术安全核对与手术风险评估流程 手卫生正确率100% 药剂科对精、麻药品法律法规、管理制度的知晓度，知晓率 100% 高危药品制度、标识、贮存方法的知晓率100% 输液反应应急预案知晓率100% 检验科、影像科在岗人员各一人，测试对本部门项目及内容 的知晓度，知晓率100% 发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率100% 对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度、知晓率 100%。 各自所承担的相关工作的职责与行使相应权利的情况，并进 行测评，知晓率100% 对医院核心制度的知晓率100% 医疗风险管理制度、流程、规范、预案知晓率100% 对落实患者安全目标的知晓率100%。 对医疗技术分级管理制度的内容知晓率100% 医疗技术风险预警机制、预案、流程、职责内容知晓率100% 对卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定知晓率100% 病历书写规范医师知晓率100% 出院患者平均住院日实施措施知晓率100% 科室主任对超过30天住院患者在持续改进住院管理质量要采 取哪些具体措施，知晓率100% 外科医师对患者病情评估的内容、要求与注意事项，知晓率 100% 外科医师手术前知情同意的内容、要求与注意事项，知晓率 100% 外科医师对重大手术审批的内容、程序、手术与相关要求的 知晓率100% 外科医师对急诊手术的相关规定、流程知晓率100% 外科医师对手术预防性抗菌药物临床应用管理相关制度、规 范的知晓率100% 外科医师对手术后相关记录规定的知晓率100% 外科医护人员对术后标本的病理学检查的相关规定、流程知 晓率100% 外科医护人员对预防性术后患者常见的并发症的措施与规 范，知晓度100% 麻醉师对分级、所授权麻醉权限、相关制度，知晓率100% 麻醉师对执业能力评价与再授权相关制度的知晓率100% 麻醉师对麻醉意外与并发症处理规范与流程的知晓率100% 麻醉师对镇痛治疗的操作规范与流程掌握情况，对有关器材 与药物使用的掌握程度，合格率100% 手术用血评估原则与方法、用血疗效评估、用血制度、相互 沟通流程的知晓率100%
27 3.3.1.1
28 3.3.2.1 29 3.3.3.1 30 3.4.2.1 31 3.5.1.1 32 3.5.1.2 33 3.5.2.1 34 3.6.2.1 35 3.7.1.1 36 3.9.1.1 37 4.1.2.1 38 39 40 41 42 43 44 45 4.2.2.2 4.2.4.1 4.2.4.2 4.3.1.1 4.3.3.1 4.5.3.1 4.5.6.3 4.5.6.4
1 1.2.2.1 2 1.3.2.1 3 1.4.1.1 4 1.4.2.1 5 1.4.3.1 6 1.4.3.2 7 1.4.4.1 8 1.4.4.2 9 2.1.2.1 10 2.2.2.1 11 2.2.3.2 12 2.3.1.2 13 2.3.2.2 14 2.4.4.1 15 2.5.1.1 16 2.5.3.1 17 2.6.1.1 18 2.6.4.1 19 2.7.1.2 20 2.7.4.1 21 ,2.8.5.1 22 23 24 25 26 2.8.6.1 3.1.2.1 3.1.3.1 3.2.2.1 3.2.3.1
89 5.1.4.3 90 5.1.4.4 91 5.1.4.5 92 5.2.1.1 93 5.2.1.2 94 5.2.2.2 95 5.2.4.1 96 5.3.3.1 97 5.3.9.1 98 5.3.10.1 99 5.3.12.1 100 5.4.6.1 101 5.5.1.4 102 103 104 105 106 107 5.5.2.5 6.1.2.2 6.1.5.1 6.2.1.2 6.2.2.1 6.2.2.2
108 6.3.1.1 109 6.3.2.1 110 6.4.1.1 111 112 113 114 6.4.1.5 6.6.1.1 6.6.1.2 6.6.8.1
115 6.7.1.1 116 6.7.1.3 117 6.7.4.2 118 6.8.3.1 119 6.8.3.3 120 6.8.5.1
60 4.7.8.2 61 4.9.1.1 62 63 64 65 66 67 4.9.3.1 4.9.4.1 4.9.5.1 4.14.8.1 4.14.8.2 4.15.2.4
68 4.15.2.6 69 4.15.2.7 70 4.15.2.9 71 4.15.4.4 72 4.17.2.1 73 4.17.3.2 74 4.18.1.1 75 4.19.1.2 76 4.19.3.3 77 4.19.5.3 78 4.19.6.1 79 4.19.6.2 80 4.19.6.3 81 4.19.7.1 82 4.23.1.2 83 4.23.2.1 84 4.23.2.5 85 4.23.3.1 86 4.23.5.1 87 5.1.4.1 88 5.1.4.2
专科护理病区人员对病区专科护理常规的知晓度 护理部人员、护士长对修订规定与程序和修改后的相关制度 的知晓度 护理人员对护理管理制度的知晓度 护理人员对本部门、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度 护理部人员、护士长对护理人员资质审核规定与程序的知晓 度 对紧急护理人力资源调配的规定、方案的知晓度 对护理工作量、质量、患者满意度、护理难度几技术要求绩 效考核方案的知晓度，知晓率≥80% 院长、职能部门对优质护理服务目标和内涵的知晓率大于 80%，护理部主任、护士长、护士对优质服务目标和内涵知晓 率100% 常用仪器、设备、抢救药品使用中可能出现的意外情况的应 急预案与处理措施的知晓度100% 护士对健康宣教内容的知晓率 护士对《病历书写基本规范》基本内容的知晓度 护士能熟练使用防护设施，并对应急预案、程序、办法知晓 率100% 对手术室医院感染预防管理方面的内容与所在岗位履职要 求，知晓率100%，对手术室医院内感染监测、检查的内容与 相关标准。知晓率100% 在职继续教育培训内容的知晓度 对岗位相关常用法律法规的知晓度，知晓率≥95% 对所在部门、岗位相关制度、职责和履职要求的知晓率≥90% 职工对医院“三重一大”信息获得渠道方式，知晓率大于80% 对医院组织构架及职能的知晓度 不同职位管理人员对相关制度、流程和岗位职责知晓度 对医院中长期发展规划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务 的知晓度 对医院中长期规划、年度计划的知晓率≥90%，对本部门、本 科室规划的知晓率100% 人力资源部人员对本部门、本岗位职能职责、工作程序与要 求的知晓率≥80% 对紧急替代方案、程序的知晓度 财务科本岗位职责要求的知晓率 财务科本部门、本岗位的履职要求的知晓率≥90% 绩效工资制度，医院分配方案知晓率100% 对本部门、本岗位职责与行为规范要求的知晓度，知晓率≥ 90% 医师对核心制度的知晓度 对医院价值取向，服务宗旨、职业精神等方面的知晓与认同 度，知晓率≥90% 食品安全相关法律法规和食品卫生知识知晓情况，知晓率≥ 90% 突发食品安全事件的应急职责与流程的知晓情况 安保人员对工作职责、制度、安保方案的知晓度
麻醉师对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的 知晓及执行情况，知晓率100% 对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责知晓率 100% 了解职业防护和职业暴露处置的相关知识，知晓率100% 对疫情报告和传染病疫情信息管理相关规定的知晓率100% 对传染病防治知识的知晓度 95% 药剂科对治疗管理基本知识的知晓度 100%。 药剂科对本科室治疗与安全控制目标与要求的知晓率100% 对消防安全知识的知晓度 100% 实验室工作人员对相关消毒方法与消毒用品性能、使用方法 的知晓度100% 实验室人员对相关工作职责的知晓度与所负责区域废弃物、 废水的处理情况，知晓率100% 实验室化学危险品管理制度、应急预案、处置流程的知晓度 100% 检验科质控员对各项检验报告规范的知晓度 100% 放射科规章制度、工作职责和操作规范的知晓情况，知晓率 100% 对重点、疑难病例讨论、读片会的评价，对有关制度的知晓 度100% 对输血管理相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、 临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识知晓度 100% 医院感染管理人员对本岗位相关制度与要求、工作流程、院 感特点的知晓情况，知晓率100% 对医院内感染暴发的报告流程和处置预案知晓情况。知晓率 100% 对多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施 的知晓率100% 对抗菌药物分级使用的原则与授权使用的相关规定，知晓率 100% 重点部门的负责人对近半年的前5位医院内感染病原微生物名 称及耐药率的知晓率 100% 对手术预防性使用抗菌药物的有关规定与可以使用的情形与 品种的知晓度，100% 对消毒与隔离相关制度、规范的知晓率100% 病案管理人员对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓 率100% 医师对病历书写要求的知晓度 临床医师对病程记录规范的知晓度 病案室人员对应急预案和处理流程的知晓度 医师对精编分类与手术操作分类相关知识知晓度，知晓率≥ 90% 护理部人员、护士长对护理管理目标内容的知晓度 护理人员对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知 晓率
121 6.8.5.2 122 6.8.6.2 123 6.8.7.1 124 6.8.7.3 125 6.9.2.1 126 6.9.4.1 1Байду номын сангаас7 128 129 130 6.9.4.2 6.9.5.1 6.9.6.3 6.10.1.1