1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃与空肠吻合口瘘的护理

2019 年第 6 卷第 49 期2019 Vol.6 No.49
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临床医药文献电子杂志
Electronic Journal of Clinical Medical Literature
1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃
与空肠吻合口瘘的护理
钟美霞，翟艳云，欧小艳，李 琼，梁 佩，熊代兰*（广东省医学科学院，广东省人民医院，广东 广州 510000）
【摘要】阐述了我科成功救治1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃与空肠吻合口瘘的全过程，分享整个治疗和护理的过程及措施。

【关键词】胃穿孔；胃大部分切除；胃空肠吻合；残胃与空肠吻合口瘘；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.49.143.02
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而严重的并发症，最常发生于胃小弯和十二指肠球部前，穿孔发生后，胃十二指肠内容物迅速进入腹腔，继而可引起化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎，导致中毒性休克。

肠瘘是外科胃肠道手术后严重的并发症，大量的消化液及粪便从瘘口流出进入脏器、体腔或体外，容易引起感染、体液丧失、器官功能受损，电解质紊乱及营养不良等改变。

1 临床资料
1.1 一般资料
患者黄某、女、Y61，腹痛7天，加重一天于2018－4-3，20:00入院，十年前曾行胃溃疡穿孔修补术，7天前无明显诱因出现腹痛，疼痛尚可忍受，未住院治疗，今腹痛加剧，疼痛难忍，腹肌紧张，腹部CT 示：胃穿孔。

血常规WBC ：2.8*109/L ，NEUT%：0.783，入院时生命体征平稳，身高162 cm ，体重54 kg ，体重指数20.5。

入院诊断：（1）胃穿孔、（2）腹膜炎。

1.2 治疗方法手术治疗：入院当天行：剖腹探查＋胃大部分切除伴胃空肠吻合术＋肠粘连松解。

术后留置1条颈静脉穿剌管、1条胃管、一条鼻肠管，5条腹腔引流管，1条尿管，术后第10天出现吻合口瘘。

手术后积极给予抗感染、抑酸及抑制腺体分泌，营养支持，护肝，纠正低蛋白及贫血，止血、补充电解质，化痰等治疗，用生理盐水进行腹腔冲洗并用低负压持续吸引；14/5拔除右下引流，21/5停吸氧，24/5拔除左下引流，29/5引流液报大肠杆菌，30/5拔除尿管，26/6拔除胃，25/7插PICC ，26/7拔颈静脉剌管，10/8拔除右上腹腔流，10/8切口正中撤除负压吸引改人工肛外贴瘘口，14/8拔除左上腹腔引流，21/8停用百普力、拔除PICC 管，23/8 拔除鼻肠。

1.3 结果
治愈，瘘口愈合，142天后康复出院。

2 术后护理
2.1 营养支持与胃肠减压护理
术后禁食期间予静脉及肠内营养，提供每日所需的水、电解质及其他营养物质，持续胃肠减压82 d 后拔除胃管。

肠瘘饮食限制严格，质子泵抑制剂注射用潘妥拉唑钠针40 mg 每日2次，同时使用生长抑素以及第9天起使用生长激素，术后（2～14天）予以脂肪乳氨基酸17葡萄糖注射
液（卡文）1026 mL 加入脂溶性维生素10 mL ＋胰岛素20 iu ＋10%氯化钾注射液30 mL ＋10%浓氯化钠30 mL 每日1次， 12 h 但不超过24 h 输完，定期检测血糖、电解质的变化，预防代谢紊乱[1]。

出血期间用冰生理盐水＋去甲肾上腺素由胃管内注入后免负压１小时来收缩血管，达到止血效果。

保证静脉给药安全，治疗期间共置入中心静脉导管2次。

术后第10天起行肠内营养支持以5% GS250 mL 、百普力、能全力以20～100 mL/h 过度。

使用肠内营养过程中出现堵管一次，我们使用了三通接头，一头连接注射器，一头连接碳酸氢钠溶液正压冲管后回抽，顽固性堵管可使用一片胰脂肪酶＋320 mg 碳酸氢钠溶于于5 ml 水中，注前需回抽[2]。

用NRS2002评分，35kcal/1.d 。

体质量指数（BMI ）＜30患者，蛋白质目标需要量为1.2～1.5 g.kg/1.d ±1,补充生理需 要的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素的缺乏[3]。

第110后天患者肠功能得到改善，口服安素肠内营养粉剂（TP ），喝白粥、汤、小米粥、蛋白粉，制定表格，每天查房前统计好患者前一天的进食量，计算患者的大卡来决定是否减肠内营养量，逐暂过度至能半量饮食时停用肠内营养过度至半流再至普食。

2.2 病情观察予心电及血氧饱和度监测生命体征变化及实验室检查结果，严密观察生命体征、腹部伤口渗血、渗液、引流情况，警惕出血性休克。

每日评估患者现存护理问题和潜在的心理问题以便及时对症治疗和护理，
2.3 保持腹腔各引流管通畅采用高举平抬方法予3M 胶布固定，患者离床活动时，帮助患者把引流袋固定在低于引流管口的衣服上，防止脱管。

避免扭曲、受压或折叠，观察引流液的性状、颜色、经常挤捏引流管，防止管道阻塞。

准确记录24的出入量。

2.4 加强负压引流及冲洗护理每天用生理盐水1000 ml ，速度40～60 mL/h 恒速滴入，根据肠液黏稠度及日排出量调整，减少其对周围组织的刺激[1]。

瘘口由造口师处理，当瘘口有瘘液渗出时用生理盐水清洗瘘口周围的皮肤，清洗完后用康乐保造口护肤粉均匀外酴后外加皮肤保护膜外喷，待干，根据瘘口周围的皮肤情况选用防瘘膏或用银离子敷料填平至皮肤平衡面，贴上肛袋，用吸氧管或胃管自制成多口引流管后接上肛袋用皮筋绑好连接病房墙式负压，将负压恒定在0.01～0.02 mpa ）。

24 h 更换一次负压引流袋。

待瘘口逐渐愈合，瘘液量少于
通讯作者：熊代兰
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详情见表1。

表1 两组新生儿采血指标对比[x ±s ，n （%）]
组别
采血时间（min ）
一次性成血片合格不良反应对照组（n =1000） 6.8±2.8830（83.0）890（89.0）30（3.0）观察组（n =1000）
3.2±2.1
960（96.0）
999（99.9）
0（0.0）
3 讨 论
新生儿采血与疾病筛查有极为重要的意义。

但新生儿年龄小，认知功能低，不能良好配合。

对此，良好的护理方案显得非常重要。

基于此，可从以下几方面着手。

首先，强化家属健康教育。

在采血前可向家属详细解释疾病筛查的重要性，解释采血的具体方法，以便获得家长的认同与支持。

其次，采血前护理。

应选择良好的环境，光线需充足，维持采血室内环境卫生整洁，以免出现污染或不良因素影响采血。

采血室内的物品应摆放整齐，调节室内温度。

维持新生儿舒适体位，促进血液循环[2]。

预防室内温度过低引起四肢寒冷或血流不畅造成采血失败。

但也需注意避免高温引起新生儿烦躁多动，对采血构成影响。

采血前还需仔细核对新生儿名字等各类信息，确保准确无误。

再次，采血时护理。

新生儿出生后72h ，正常哺乳6次以上，并沐浴1h 内采血，以免过早采血影响结果。

护理人员还需注意佩戴口罩与帽子，采血前适当活动手臂，提高
温度。

采血时注意态度，密切观察新生儿反应。

最后，采血后护理。

将采血脚抬高，无菌棉球按压针眼止血，并使用胶布固定，标本放置阴凉处。

护理人员还应指导家属正确护理采血部位。

出现局部皮损伤时，应消毒处理，无菌纱布包扎。

如有水肿，应使用硫酸镁纱布湿敷。

如有血肿和局部组织肿胀，应冷敷，但注意预防冻伤。

此次研究表明，观察组新生各项指标均优于对照组。

说明护理改进措施效果更好。

综上所述，新生儿筛查采血中实行护理改进措施，可明显提高采血成功率，可在临床上推广展开。

参考文献
[1] 刘春丽,王 芳,都海英,等.探讨新生儿疾病的筛查和护理过程
中注意事项[J].中国继续医学教育,2016,8(2):212-213.
[2] 周艳和.新生儿疾病筛查足跟采血法的护理研究进展[J].中西医
结合护理(中英文),2016,2(6):217-219.
本文编辑：李 豆
50 ml 后改用人工肛袋。

2.5 术后感染预防与护理
利用呼吸锻炼器锻炼呼吸、活动受限时，协助翻身、拍背，促进排痰，减少肺部感染。

定期复查感染指标，根据血培养的结果、针对性治疗，有效控制感染。

严格执行手卫生，教会患者、家属及陪人正确的７步洗手方法、患者使用过的物品、衣服、医疗用品进行独立消毒处制[4]。

2.6 防止深静脉血栓和肺栓塞患者不能离床活动时用抗血栓治疗仪加压治疗，指导踝泵运动，离床时穿弹力袜，定期监测凝血指标和D-Ⅱ聚体，防止栓塞。

使用ADL 评估患者的生活自理能力，协助生活护理。

2.7 心理护理病情重，住院时间长，瘘口周围皮肤的消化液剌激，造成心理负担，除了做好日常的护理工作外，介绍相关肠瘘成功出院病例的病人在住院期间的照片和出院后回归社会的照片来鼓励病人，有效的心理疏导树立了病人战胜疾病的毅力和康复信心。

3 小 结
系统的观察病情，正确的评估，护理得当，为医生提供患者第一时间出现的情况，合理用药，有效的控制感
染，个体化的营养支持，由全肠外营养向肠内营养过渡。

利用负压引流技术，减少瘘液渗出，及时处理浸渍皮肤减轻浸渍性皮炎、加速创面愈合。

有效的心理沟通增加病人战胜疾病的毅力和康复信心，虽然患者治愈出院，但在护理过程中仍有不足之处，肠内营养管的堵塞及VSD 的引流不充分，心理焦虑问题，我们是否可以更早的干预，在使用营养液时的冲管时间可以根据药物的浓度来缩短冲管的时间2～3小时１次，保证冲封管时已冲干净，瘘口问题由造口师早期干预是否会有更好的效果，心理问题在患者初期情绪波动大是否请心理科的早期干预和引导会更有效？
参考文献
[1] 张 娅,龙 莹,王 琴,等.负压引流技术在小肠瘘术后再发肠
瘘伴会阴部感染患者的护理[J].实用临床护理学杂志,2017,2(7): 197-198.
[2] 黄 勋.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国
感染控制杂志,2015,14(1):1-9.
[3] 中华医学会场外场内营养学分会.肿瘤患者营养支持指南[J].中
华外科杂志,2017,55(11):801-829.
[4] 邱 英.腹部肿瘤外科护理[M].河南科学技术出版社,第一
版,2016.
本文编辑：吴 卫
（上接143页）。