冠心病诊断与胸痛鉴别诊断PPT课件
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超高速螺旋CT
• 优点：无创，能三维重建成像； • 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果；
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冠脉造影（CAG）
• 优点：诊断准确直观。约99%准确性，有“金标准”之称。 • 缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁了解较少；
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CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
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LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
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冠脉造影及PCI结果
第5页/共29页
冠心病诊断普遍存在的误区
• 心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为“心肌缺 血”，便带上“冠心病”的帽子；
• 有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心 病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；
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心肌灌注核扫描显像（静息+运动）（ECT）
• 敏感性高（90%以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高； • 阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊；
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超声心动图（UCG）
• 表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； • 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
冠心病的定义
• 广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。
• 传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”
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对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应该诊断为冠状动脉 粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
• 只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠 心病”的帽子；
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冠心病的诊断
•冠心病的规范诊断至关重要， 它是合理治疗的前提
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缺血性胸痛
• 胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油 可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
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• 若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（12导联动态心电图）； • 无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、
心ECT等；
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ECG和Holter
• 优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之处；
• 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
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平板运动实验（TET）
• 通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之 有效的缺血性心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力，故有假阴性；
• 敏感性85-90%，特异性70-75%； • 女性易出现假阳性；
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Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA
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消化道疾患
• 食道裂孔疝 • 反流性胃炎； • 胆囊炎
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心脏神经官能症
• 症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心悸等； • 疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛； • 有四肢麻木、手足抽搐等；
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肋间神经痛
• 疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作性，用力呼吸或身 体转动可使疼痛加剧；沿神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有牵涉痛；
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主动脉夹层动脉瘤
• 突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达高峰； • 常放射至背、肋、腹、腰和下肢； • 两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时性瘫痪； • 可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血； • 心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓解；
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第28页/共29页
感谢您的观看。
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冠脉内超声 （IVUS）
• 在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； • 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性； • 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
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缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断
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胸痛鉴别诊断
• 带状疱疹早期 • 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 • 胸膜炎 • 气胸 • 肺炎 • 肺栓塞 • 主动脉夹层 • 心包炎 • 返流性食道炎，食道痉挛 • 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 • 精神性疾病:抑郁症
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心电图改变
• 尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40%左右，在心绞痛发 作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
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多年或多月心电图的“ST-T”改变无 动态变化
• 大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等 心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
超高速螺旋CT
• 优点：无创，能三维重建成像； • 缺点：易假阳性，阴性诊断较好，心跳快影响结果；
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冠脉造影（CAG）
• 优点：诊断准确直观。约99%准确性，有“金标准”之称。 • 缺点：创伤性检查，对痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据；对血管壁了解较少；
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CAG显示狭窄≥ 50%诊断为冠心病
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LAD近中段狭窄90％
LP起始部闭塞
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冠脉造影及PCI结果
第5页/共29页
冠心病诊断普遍存在的误区
• 心电图T波低平或倒置，或者ST段轻度下移均诊断为“心肌缺 血”，便带上“冠心病”的帽子；
• 有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年龄大者诊断为“冠心 病”，若年龄轻者，诊断为“心肌炎”；
第13页/共29页
心肌灌注核扫描显像（静息+运动）（ECT）
• 敏感性高（90%以上），高于其他无创检查，缺点是特异性较低，故假阳性增高； • 阴性者冠心病可能性较小，阳性者应结合其他检查才能确诊；
第14页/共29页
超声心动图（UCG）
• 表现为节段性运动减弱，严重者矛盾运动； • 缺点：易出现假阴性，如辅以多巴酚丁胺试验或潘生丁试验，可提高特异性和准确度；
冠心病的定义
• 广义冠心病定义 冠心病（CHD) ：冠状动脉粥样硬化病、炎症、痉挛、栓塞及先天性畸形所致。
• 传统冠心病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病”
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对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄< 50%的患者， 应该诊断为冠状动脉 粥样硬化，一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），即称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
• 只要有胸闷、胸痛，不详细询问病史及鉴别症状，就扣上“冠 心病”的帽子；
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冠心病的诊断
•冠心病的规范诊断至关重要， 它是合理治疗的前提
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缺血性胸痛
• 胸骨后，手掌大小，阵发性（1-5分钟/次），压榨性或钝闷性痛，劳力可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油 可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛；
第10页/共29页
• 若静息心电图无缺血的证据，可动态监测（12导联动态心电图）； • 无痛性或有痛性缺血，也可用激发实验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴酚丁胺或潘生丁激发试验、
心ECT等；
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ECG和Holter
• 优点： 操作简单，病人容易接受； Holter对变异型、卧位型心绞痛有独到之处；
• 缺点：敏感度、特异度及准确率较低；
第12页/共29页
平板运动实验（TET）
• 通过运动引起心脏做功增加，导致心肌的耗氧量增大，冠状动脉供血不足就表现出来。是一种无创而行之 有效的缺血性心脏病的辅助诊断方法。因冠脉供血有强大的代偿能力，故有假阴性；
• 敏感性85-90%，特异性70-75%； • 女性易出现假阳性；
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Computerized analysis of Spiral CT Scan of AAA
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消化道疾患
• 食道裂孔疝 • 反流性胃炎； • 胆囊炎
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心脏神经官能症
• 症状多样性，除心血管系统外，常伴有其他系统症状，易激动、头晕、失眠、多汗、心悸等； • 疼痛部位经常变化，多位于心尖搏动处，疼痛性质为一过性闪痛，或数小时隐痛； • 有四肢麻木、手足抽搐等；
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肋间神经痛
• 疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性，而非发作性，用力呼吸或身 体转动可使疼痛加剧；沿神经行径有压痛，手臂上举活动时，局部有牵涉痛；
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主动脉夹层动脉瘤
• 突发性胸背部撕裂性剧痛，疼痛一开始即达高峰； • 常放射至背、肋、腹、腰和下肢； • 两上肢血压和脉搏可有明显差别或下肢暂时性瘫痪； • 可扪及腹部外向搏动性包块或便血、呕血； • 心电图无AMI或肺栓塞表现，含硝酸甘油不能缓解；
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感谢您的观看。
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冠脉内超声 （IVUS）
• 在形态与功能上综合判断冠脉狭窄情况； • 准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况，及粥样硬化斑块的稳定性和危险性； • 可显示CAG难显示的冠脉分叉处狭窄情况；
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缺血性胸痛与非缺血性胸痛的鉴别诊断
第19页/共29页
胸痛鉴别诊断
• 带状疱疹早期 • 肋骨、肋软骨炎，肋间神经痛 • 胸膜炎 • 气胸 • 肺炎 • 肺栓塞 • 主动脉夹层 • 心包炎 • 返流性食道炎，食道痉挛 • 消化性溃疡，胆囊炎,胰腺炎 • 精神性疾病:抑郁症
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心电图改变
• 尤其是心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV （但阳性率不高，大约只有30-40%左右，在心绞痛发 作时才有心电图相应的缺血性改变，心绞痛缓解后心电图可恢复正常）
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多年或多月心电图的“ST-T”改变无 动态变化
• 大多数不是由于冠状动脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等 心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。