1-居民健康档案现场考核核查表

居民健康档案现场考核核查表
说明：
1．随机抽取2014年建立的居民健康档案进行核查。

每县（市、区）核查20份，
原则上每个基层机构抽查10份。

2．第一步：随机抽查10份不失访的居民健康档案。

原则上每个基层机构抽查5
份。

根据2014年档案记录，核查健康档案真实性和规范性。

第二步：随机抽查10份健康档案，只核查健康档案填写是否符合2013年省项目
服务规范要求（真实性部分可略过）。

3．将各题回答结果填在“回答”栏中。

问卷
序号
回答
1 基础资料
1.1 档案编号 —
1.2 姓名 —
1.3 性别①男②女
1.4 联系方式：
2 居民健康档案联系情况及真实性
2.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）（结束问卷）
④未联系上（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑥电话不存在（失访，结束问卷）
2.2 您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实）
①体检过，与记录相符②没有体检，与记录相符
③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）
④体检过，没有体检记录（失访，结束问卷）
⑤记不清（失访，结束问卷）
2.3 这些体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）
2.4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，根据档案记录逐项核对，有1项与记录不符，视为不真实）
①是否进行查体（血压、心、肺）②生活方式（吸烟、饮酒情况）③现存主要健康问题④疾病用药情况
2.5 联系情况①失访②失访，电话错号/电话不存在③不失访
2.6 真实性①真实②不真实
3 居民健康档案规范性核查
3.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求
①是②否（视为不合格）
3.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）
①性别②出生日期③联系人电话
④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况
3.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。

）
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心肺）⑦现存主要健康问题
⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价
⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）
3.4 是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：。