医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息

医院评审标准实施细则
第七章医院监测指标信息
（一）申报材料要求说明
1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。

2、各医院只需按所列表格进行填报。

3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。

4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。

（二）数据明细
1、医院运行基本监测指标
1.1资源配置
※近三年完整年度数据
1.2工作负荷
※近三年完整年度数据1.3治疗质量
1.4工作效率1.4.1医院整体
1.4.2科室情况
※近三年完整年度数据1.5患者负担
※近三年完整年度数据1.6资产运营
1.7科研成果
2、住院死亡类指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）
2.1近三年指标统计与趋势
医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析
指标名称年年年
趋势（简易折线图）
3.手术患者围手术期住院死亡率 %
其中:手术患者围手术期住院死亡人数
同期手术患者出院人次
4.介入手术患者住院死亡率 %
其中:介入手术患者住院死亡人数
同期介入手术患者出院人次
5.新生儿患者住院死亡率 %
其中:新生儿患者住院死亡人数
同期新生儿患者出院人次
6.产妇住院死亡率 %
其中:产妇住院死亡人数
同期产妇出院人次
备注：各指标统计标准见申报材料要求说明
附简易折线图参考模板：
2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指
标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）
3、重返类指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）
3.1近三年指标统计与趋势
医院近三年重返类指标统计与趋势分析
3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）
4、手术并发症类指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）
4.1近三年指标统计与趋势
医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析
备注：各指标统计标准见申报材料要求说明
4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）
5、医院感染类指标
6、患者安全类指标
6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度
【排除病例】
（1）住院日＜5天的患者。

（2）皮皮下组织、乳腺癌的患者。

（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。

（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。

（5）ICD10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。

（6）在手术室手术进行之前或当天有ICD9-CM-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。

6.2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
7、合理用药类指标
（2）点评处方占处方总数的比例（%）
（3）门诊患者基本药物处方占比（%）
（4）住院患者基本药物使用率（%）
（5）基本药物采购品种数占比（%）
（6）国家组织药品集中采购中标药品使用比例（%）
3、收支结构
（1）辅助用药（重点监控药品）收入占比（%）
（2）药费收入占医疗总收入比重（%）
4、费用控制
（1）门诊次均药品费用增幅（%）
（2）住院次均药品费用增幅（%）
5、资源效率
每百张病床药师人数（%）
注：
1、该表综合了2011年版的指标和国务院最新发布的三级公立综合医
院考核指标（国办发〔2019〕4号）。

指标的名称标示均引用的这两
份文件内的原文。

2、10.辅助用药以国家统一规定的品目为准。

3、以线性图表示（见下图）。

小数点后数字留1位；数字后面不用标
“%”；横坐标年份后面不用标“年”；指标如有国家标准的，用红色
横线标示；图题放在图下面。

22.3%（国家标
准或平均值）
图1 门诊患者抗菌药物使用率（%）
（对图需要解释或说明的，可在此处简要说明）
8、单病种质量监测指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《特定（单）病种质量管理手册（三级、二级综合医院分册）4.0版》
（至少包含急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（住院、成人）、脑梗死、髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染、社区获得性肺炎（住院、儿童））
8.1近三年单病种质量指标依从性统计（参考模板见下图）
8.2存在问题与原因分析（仅针对依从性呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）
9、临床路径管理指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章
9.1近三年指标统计与趋势
医院近三年临床路径管理指标统计与趋势分析
9.2存在问题与原因分析（依据管理标准，对临床路径入组率＜50%、入组完成率＜70%、经临床路径管理出院患者比例＜50%或呈负向趋势的指标开展原因分析）
10、住院重点疾病、住院重点手术监测指标
相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章
10.1住院重点疾病近三年指标统计与趋势
10.2 住院重点疾病存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）
10.3住院重点手术近三年指标统计与趋势
10.4住院重点手术存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原
因分析）
11、重症医学（ICU）质量监测指标
12、麻醉质量监测指标
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