肋骨骨折患者的护理

肋骨骨折患者的护理
肋骨骨折在胸部损伤中最常见，可分为单根和多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。

肋骨骨折以第4～7肋骨多见，老年人因骨质疏松、脆性较大，胸部损伤时易发生骨折。

【病因与发病机制】
暴力或钝器撞击胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折断；胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。

骨折时尖锐的肋骨断端向内移位，可刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组织、器官。

相邻多根多处肋骨骨折时，该处胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化的胸壁内陷，呼气时外凸，这类胸廓称为连枷胸。

胸壁软化时由于两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔随着两侧胸腔的压力变化而左右移动，称为纵隔扑动。

纵隔扑动可引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重时发生呼吸和循环功能衰竭。

【临床表现】
1.局部疼痛
这是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯喔咯哑”的骨摩擦感。

疼痛和胸廓稳定性受破坏，
可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。

对于老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。

2.“反常呼吸运动”
多根多处肋骨骨折可出现“反常呼吸运动”，是导致和加重休克的重要因素之一。

3.合并症
第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂或心脏挫伤，还常合并颅脑伤；下胸部肋骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。

当第
7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，可产生传导性腹痛。

【实验室及其他检查】
肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和x线胸片检查。

X线胸片上大都能够显示肋骨骨折。

但是，对于肋软骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现。

肋骨骨折除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸和（或）气胸之外，还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤。

【诊断要点】
（1）患者伤后局部疼痛、肿胀、有血肿或瘀斑。

（2）有明显的压痛或畸形，有时可触摸到骨擦感或听到骨擦音。

（3）深呼吸、咳嗽、说话、唢嚏及躯干转动时疼痛加剧。

（4）胸廓挤压试验阳性：两手分别置于胸骨和胸椎，前后挤压胸廓，可引起骨折处剧烈疼痛。

（5）患者常能指出的最痛点，即骨折处。

若肋骨骨折合并气胸时，可出现胸闷、气促，伤侧呼吸运动减弱，胸部叩诊呈鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失。

（6）X线检查可明确骨折部位及骨折根数。

【治疗要点】
1.闭合性单处肋骨折
治疗的重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。

可采用药物或用肋间神经阻滞镇痛。

骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，很少发生错位、活动，多能自行愈合。

固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛。

方法：宽胶条固定、多条胸带固定或弹力胸带固定。

鼓励、协助患者咳嗽排痰，减少呼吸系统并发症发生。

2.闭合性多根多处肋骨骨折
现场急救可用坚硬的垫子或手掌施压于胸壁软化部位。

病情危重者，应保持呼吸道通畅，对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需要行气管插管或气管切开，以利于吸痰、吸氧和施行呼吸机辅助呼吸。

（1）处理原则：纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感染和处理合并损伤。

（2）固定胸廓方法
1）厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。

方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。

注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。

2）胸壁牵引固定在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为2～3周。

3）呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的患者。

施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2～4周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。

4）手术内固定适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的患者。

可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨，对于双侧前胸部胸壁软化，可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属
板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。

3.开放性肋骨骨折
清创胸壁伤口，应及早彻底清创治疗。

清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。

如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。

剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。

固定骨折断端，如胸膜腔已穿破，行闭式胸腔闭式引流。

胸膜破损者按开放性气胸处理。

术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。

【常见护理诊断/问题】
1.低效性呼吸状态
与骨折断端摩擦所致疼痛、胸廓运动受限等有关。

2.不舒适
疼痛与组织损伤有关。

3.心排血量减少与反常呼吸有关。

4.恐惧
与突然、强烈的意外创伤有关。

【护理措施】
1.处理连枷胸
应配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，消除或减轻反常呼吸运动，恢复呼吸功能。

2.严密观察病情变化，及早发现并发症做好抢救准备观察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。

病情严重者每隔15～
30分钟测量血压、呼吸、脉搏1次，并做好记录。

呼吸困难者，给予吸氧，流量为2～4L/min并作好记录。

呼吸衰竭时，应加压给氧或应用人工辅助呼吸。

3.保持呼吸道通畅
呼吸道梗阻是胸部损伤死亡的常见原因。

因此保持呼吸道通畅十分重要。

（1）解除紧束胸部衣物，人工开放气道，有舌后坠者钳出舌头。

（2）轻症者，应鼓励患者咳嗽，并协助患者排痰，即在患者咳嗽时，护土用双手掌按压伤处，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压。

（3）经气管镜负压吸引。

如痰液较深，鼻气管吸引效果不好时可采用气管镜吸引法，此法可能对声带有不同程度的损伤，应避免多次应用。

（4）气管插管。

气管内分泌物不易吸出或伤员病情危重时，则需要做气管内插管，患者能够吸入经过湿化的氧气，利于分泌物的吸引，且随时可以做人工呼吸。

（5）气管切开。

对老年重症、严重呼吸肌功能障碍、肺水肿、肺不张、呼吸困难、高度缺氧者，应行气管切开，这样便于吸引和使用呼吸机。

气管切开后应经常湿化，在吸引前经气管导管注入少量无菌盐水，既可刺激患者咳嗽，又能稀释痰液，如配合使用超声雾化效果更好。

4.减轻疼痛与不适
疼痛限制患者深呼吸及有效咳痰，应采取有效的止痛措施。

（1）可采用胸带固定胸廓。

（2）绝对卧床，减少活动，防止断端摩擦引起疼痛。

（3）咳嗽时，双手掌按压骨折处，起到固定作用，减少震动。

（4）外敷止痛膏，以达到活血祛瘀、止痛作用。

（5）给口服止痛药，必要时用1%普鲁卡因作肋间神经局部封闭。

5.卧位
患者取半卧位，根据患者需要及时调整靠背角度，在腰背部垫一薄枕，以维持其正常前凸曲线，减轻腰肌疲劳。

及时移动下滑身体，以防患者上半身前倾影响呼吸。

移动时需有3名护士，一人扶患者背部及健侧，另外两人分别站在床两侧，双手同时插入患者腰部及大腿下，一起用力抬患者上移。

再将床单两角固定于靠背顶端，防止床褥下滑。

另外，在胭窝部垫一软枕，或用被褥卷成卷，中间穿一粗布带，两头同定于床边，以防膝部过伸，增加支撑面，防止患者上半身下滑。

保持患者皮肤清洁干燥，及时更换松软床褥，按摩背部及骶尾部，防止压伤。

6.饮食
根据医嘱调整饮食，病情允许情况下，教会患者床上用餐，必要时由护士喂食。

多食水果、蔬菜，忌食辛辣油腻，防止便秘。

避免因用力排便引起骨折端刺破胸膜及肺脏出现继发性气胸、血胸。

7.输液速度
对合并创伤性湿肺患者，输液速度不宜过快，以20～30滴/分为宜，防止发生肺水肿及心力衰竭。

8.胸部情况的观察
（1）观察胸部运动有无改变，特别要注意那些早期胸部摄片不能配合，无法显示肋骨双重骨折的患者，由于呼吸表浅，皮下气肿引起胸壁软组织肿胀，或其他严重合并伤的掩盖，妨碍了胸壁运动的观察，导致不能及时发现反常呼吸。

（2）密切观察皮下气肿及纵隔气肿的演变，记录气肿延伸范围，如气肿蔓延迅速，应立即告知医生，查找气肿来源，采取措施予以控制。

对气肿张力极大，使患者痛苦难忍者，在胸骨柄切迹上2cm做一横行小切口至深筋膜排气减压。

9.外固定的护理
（1）观察固定胶布有无脱落、过敏。

过敏轻者给局部涂氟轻松软膏，禁止抓挠，防止感染。

出现水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换弹力胸带固定。

弹力胸带松紧要适宜，必要时给以调整。

（2）肋骨牵引者，要定时检查，防止布巾钳从肋骨上
滑脱。

患者活动身躯时要注意保护牵引。

10.病室环境
有气管切开者，应经常保持室内清洁，温湿度适宜，定期空气消毒，减少探视，禁止在室内吸烟。

11.补充血容量，维持正常心排血量
建立静脉通路，补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。

12.略血的护理
痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。

咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤，应首先稳定患者情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。

大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的准备。

13.预防感染
除密切观察体温的变化，还应注意无菌操作，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、排痰，保持胸膜腔引流管通畅，遵医嘱应用抗生素，预防胸腔感染的发生。

14.胸腔闭式引流的护理见本章相关内容。

15.心理护理
由于胸部损伤患者的主要心理活动是恐惧，因此，心理护理的中心任务是增强患者的安全感。

保持病房环境整洁。

加强与患者及家属的沟通，做好病情介绍及解释安慰工作，说明各项诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，解释各
种症状和不适的原因、持续的时间及预后，尊重患者，理解患者，表现出对患者疾苦的同情和关心，帮助患者树立信心，配合治疗。

16.并发症预防及护理
卧床期间，每小时协助或鼓励患者施行深呼吸及有效咳痰，以促进肺膨胀，减少感染的发生。

呼吸困难者尽早作气管切开，定时吸痰，改善低氧状态。

【健康指导】
（1）胸部损伤患者需要作胸膜腔穿刺、胸腔闭式引流，操作前向患者或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合。

（2）向患者说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励患者在胸痛的情况下积极配合治疗。

（3）告知患者肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。