重症病人内环境紊乱诊治课件

测体重(有无失水)
减轻
未变
水丢失
水份转移到第三间隙
测尿量、尿渗透压
尿量明显减低渗透压明显增高 尿量尚可、渗透压未达高值
肾外丢失
渗透压明显降低 低
渗透压不
尿崩症
利尿剂 高血糖
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人体钾含量及分布
钾在细胞内外间的转运，维持正常的血钾浓度
体内钾 (50mmol/Kg体重)
细胞外 2%
细胞内98% (140mmol/L)
所需碱= (正常BE－ 实测BE) ×0.25×kg 按HCO3-计算：
血清钾 (3.5-5.0mmol/L)
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血钾调节
重吸收
远曲小管和集合管
食物来源， 90%的钾由小肠吸收， 90%由肾排泄 肾小球滤过钾，近曲小管和髓袢：约90%~95%吸收
影响：胰岛素、儿茶酚胺、 HCO3-、pH、渗透压等
分 泌 血Na+ 钾 血K+
H+
K+
主细胞
Na+ K+
H+ (－)
闰细胞 H+
临床表现：
取决于低钾血症发生的速度、持续时间、程度 和细胞内外钾浓度异常的轻重。
肌肉无力、抽搐、麻痹等，腱反射减退； 最大危险心脏骤停。 辅查:[k+]＜3.5mmol/L 、代碱、反常性酸性尿、 EKG
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低钾血症
治疗 • 常规口服，不能口服或缺钾严重者静脉补钾 • 尿量＞30ml/h，危重患者尽可能中心静脉补钾 • 补钾浓度20~40mmol/L为宜，速度＜13.4 mmol/h
口渴强烈
晚/重：醛固酮t
细 血胞 浆外
液
脱水热
细
渗透压 体液量
胞
血 细胞
内
浆 外液 细 胞 内 液
液
早/轻： ADHt
晚/重：循环衰竭
CNS功能障碍 (脑出血)
高渗性脱水
细胞内脱水
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低渗性脱水
细胞外脱水
尿少 尿钠低
脑细胞水肿
细
细
细
血胞
胞
体液量
渗透压
血
浆
细胞 外液
内 液
循环衰竭
脱水貌
8
低钠血症
正常值：血浆渗透压约300mOsm/L (300mmol/L 770kPa)
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水生理代谢
日常摄入量 (ml/d)
饮水
650 1000
饮食含水
750
内生水
350
1750 1000 2750
尿 肺 皮肤 粪便
日常排出量 (ml/d)
700
1000
400
500
150
1750
1000
2750
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脱水
脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生， 当体液容量减少，超过体重2%以上时称为 脱水。
性 多可恢复，心律失常减少。
选药 NaHCO3 静脉 速度 注意CO2 血脑屏障(血液碱化快，矛盾性CNS酸中毒)35
补 碱 量 ( mmol)
5%NaHCO3 1ml ≈0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按CO2-CP计算：
所需碱= (正常CO2CP-实测CO2CP) ×0.3×kg 按BE值计算：
高镁血症：血[Mg2+]＞1.25mmol/L(3.0mg/dl) 病因: 肾排镁减少(急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿)
细胞内镁外流增多(糖尿病酮症酸中毒、应激) 摄入过多(妊娠高血压综合症)
骨镁释放过多
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镁代谢紊乱
临床表现：
• 血清镁含量超过3mmol／L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统
• 血清镁含量超过6mmol／L
• 补液途径： 尽量口服或鼻饲， 中、重度失水者经静脉补充
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低渗性失水
补液速度：
先快后慢 重症：开始4~8小时内补充液体总量的1/3~1
其余在24~48小时补完 补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜 前几小时<6mmol/L,24h<12mmol/L (CPM) 低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液
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水过多和水中毒
病因 激素分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍， 盐皮质激素和糖皮质激素分泌不足，入水过多
临床表现
• 急性：起病急，精神神经表现突出(头痛、嗜睡、神 志错乱、谵妄，甚至昏迷)，颅内高压表现。
• 慢性： ＜125mmol/L 疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀 115-120mmol/L精神神经表现 ＜110mmol/L 抽搐或昏迷
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高钾血症
治疗 • 立即停止钾盐摄入 • 积极防治心律失常和窒息
• 尽快降低血清钾(钙剂、 25%~50%GS＋ INS、 5%NaHCO3 、11.2%乳酸钠，透析)
• 及时处理原发病和恢复肾功能
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镁代谢紊乱
低镁血症：血[Mg2+]＜0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性营养不良 注意低钾伴随，补钾补镁
(三) 肾脏的调节作用
H+-Na+交换
HCO3- 的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化
MV CRRT 29
临床血气分析符号、名称和正常值
符号
pH
PaO2 PaCO2 HCO3- (AB) SB BB BE
CO2 CP SaO2
名称
酸碱度 动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 碳酸氢根浓度 标准碳酸氢根浓度 缓冲碱 剩余碱 二氧化碳结合力 氧饱和度(动脉血)
正常范围
7.35-7.45
98-100mmHg
35-45mmHg 22-27mmol/L 24mmol/L 45-55mmol/L ±3mmol/L 22-29mmol/L 98%
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酸碱失衡分类
代酸 [HCO3-]↓
呼酸
[PaCO2]↑
pH变化
AG
混合型酸碱紊乱
代碱
[HCO3-]↑
呼碱
[PaCO2]↓
缓IV，纠正低镁等
高钙血症： 血钙>2.6mmol/L(10.5mg/L) 病因： VitD作用过强、
钙动原过多
临床：消化道、 N_M、尿结石、 骨骼、心血管等症状 >4.5mmol/L休克、肾衰 处理：扩容、利尿、激素、
降钙素、血透等
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酸碱平衡的调节
(一) pH缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。
红细胞系统：
血红蛋白(Hb-/HHb) 氧合血红蛋白(HbO2-/HHbO2 ) 磷酸盐(HPO42-/H2PO4-) 碳酸盐(HCO3-/ H2CO3 )
血浆缓冲系统：
碳酸盐(HCO3-/ H2CO3 ) 磷酸盐(HPO42-/H2PO4-) 白 蛋 白 ( Pr/ HPr)
(二) 肺的调节作用
肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度
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高钠血症
治疗：针对原发病，限钠、利尿 血容量正常的高钠血症 缺水量=体重(Kg)×0.6×(实测钠浓度-
140)÷140
液体：先给予 0.45%NaCl 、5%葡萄糖液 速度：血钠降低＜2mmol/L/h
尽量口服， 12-24h 再补余量
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高钠血症诊断步骤
细胞外液容量状态
未扩张 多
扩张
Na+过
呼吸麻痹、心脏停搏
治疗：
• 治疗原发病，纠正失水 • 改善肾功能
• 静脉注射10％葡萄糖酸钙10~20ml
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钙代谢紊乱
低钙血症：血清蛋白浓度正常时， 血钙<2.2mmol/L
病因：甲旁退、肾衰、 VitD代谢障碍、 SAP、 药物(止 痉、降钙素等)
临床：背部、下肢肌痉挛 <1.75mmol/L (4mg/dl)搐搦 处理： 10%葡萄糖酸钙10ml
实验室检查
• 血液pH值、 CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl- 、K+可升高 • 尿液一般呈酸性反应
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代谢性酸中毒
治疗
• 积极防治原发病 • 恢复有效循环血量 • 适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱 • 血液净化治疗
注意
• 血管活性药物敏感性降低 • 密切监测 pH、HCO3- 、血糖、血钾、乳酸等，
低钠血症：血清钠＜135 mmol/L 与体内总钠量(可正常、增高或降低)无关 缺钠性低钠血症即低渗性失水 稀释性低钠血症即水过多(细胞外液增加)
水中毒(细胞内低渗、肿胀) 特发性低钠血症
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低渗性失水
• 病 因：补充水过多
大量Na 经肾丢失 +
(排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期)
• 临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、 手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、 肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，
若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L 可致神经系统永久性损伤或死亡
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水过多和水中毒
治疗 (依据临床)
• 积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多 • 血液净化治疗 超滤 • 急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。
– 3%~5%NaCl ，5~10ml/kg分3次静滴， 1h内滴入1/3量，观察1h后， 再考虑第2 、3次的输入。一般3h内，用量不超过250ml。
2
渗透压
渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液 (颗粒数正变；种类和大小无关)
单 位：毫渗摩尔/升(mOsm/L) 指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力
细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2[Na++K+]+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖(mg/dl)/18
脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不 同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为 高渗性、
低渗性、等渗性脱水。
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6
高容量
水钠代谢障碍
低钠高容量(水中毒) 正钠高容量(水肿) 高钠高容量(钠中毒)
低渗性脱水(低钠) 等渗性脱水(正钠) 高渗性脱水(高钠)
低容量(脱水)
渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量：肾脏-血管紧张素-醛固酮系统
– 不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。
• 记录24小时出人水量，尿量30-40ml/h为宜 • 监测：尿比重，血、尿渗透压， BP、CVP等
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低钠血症的诊断步骤
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高钠血症
血清钠＞145mmol/L • 浓缩性
高渗性失水 血浆渗透压＞310mOsm/L
口渴
脱水剂
• 潴钠性 心衰、肝腹水 肾排减少， 潴钠＞潴水
伴木僵等神经症状，严重者昏迷
• 辅 查：血钠降低、血浆渗透压＜280mOsm/L ，
病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少
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低渗性失水
治疗 1g氯化钠含17mmol钠
补液总量： 已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3， 以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/3~1/2。
补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)×体重(kg)×0.2÷17
水
体液 水+溶质约占体重60%
分 为： 细胞外液(ECF )
---机体中细胞所处的内环境
(internal environment) 细 胞 内 液 ( ICF)
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电解质
电解质在细胞内外分布 和含量有很大差别 细胞外液：阳离子以Na+ 为主，其次为Ca2+，阴离 子以Cl-最多， HCO3-次之 细胞内液：阳离子主要 是K+，阴离子主要是 H2PO4-和蛋白质离子
同时监测BP、PR、尿量、 CVP等
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其他酸碱失衡
呼酸 COPD 气道梗阻 呼吸泵衰竭
呼碱 过度换气 缺氧早期 MV
代碱 术后病人(胃肠)、严重丢失， MV医源性(快慢?)
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代酸治疗
程度：纠酸勿过 [HCO3-] 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH＞7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应
K+
Na+ K+ Na+ K+
H+
K+
Na-K 泵活性 膜对钾的通透性 钾的电化学梯度
醛固酮 K+增加 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱
排钾 排钾
排 钾
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低钾/高钾血症对应的心肌动作电位/ECG
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低钾血症
血清[k+] ＜ 3.5mmol/L 病因：摄入不足、失钾过多、
钾向细胞内转移 (注射大量葡萄糖、胰岛素过多、碱中毒等)
预计代偿公式 31
代谢性酸中毒
病因
• 大量HCO3- 由消化道中丢失 (腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等) • 酸性代谢废物产生过多 (腹膜炎、休克、高热等) • 酮体积累 (糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等) • 排H+和再吸收HCO3-受阻 (急性肾功能衰竭所致等)
临床表现 (多因素决定)
• 呼吸系统： 呼吸深快、呼气中带有酮味 • 循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克 • 神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失 • 急性肾功能不全
体内输入钾过多 (静脉输入过多，过快、输注大量库存血) 细胞内钾移入细胞外液 (酸中毒、大量溶血、挤压综合征) 临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。
可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫 心肌毒性 致室颤、心脏骤停
辅查： [K+]>5.5mmol/L (溶血可致假性高血钾) ,
ABG:代酸、 EEG
(1g/h)，危重患者可1.5g/h，直至血钾达到或 接近3.0mmol/L。 • 注意监测尿量、 [K+]、EEG，避免发生高血钾 • 纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止； • 难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症； 若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。
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高钾血症
血清[K+]>5.5mmol/L 病因： 肾排钾困难