创伤性肺炎100例分析
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创伤性肺炎100例分析
摘要】目的创伤性肺炎为常见的肺实质损伤,多为迅猛钝性伤所致,例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30%~75%,严重创伤性肺炎死
亡率较高,是胸部创伤的主要死亡原因之一。但常由于对其认识不足、检查技术
不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。我院自2008—2012年来治疗创
伤性肺炎100例,现就其诊断、监测和治疗分析如下。
【关键词】创伤性肺炎诊断监测治疗
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2013)20-0122-02
1 临床资料
1.1 一般资料我院自2008—2012年来治疗创伤性肺炎100例,其中男80例,女20例,年龄16—75岁,平均年龄45岁,致伤原因:车祸伤86例,坠落伤10例,挤压伤4例,闭合伤95例,开放伤5例。合并伤90例。其中肋骨骨折85例,胸骨骨折6例,肾挫伤10例,脑外伤20例,脊柱骨折2例,膈肌损伤8例,肝脾破裂20例双侧锁骨骨折10例,骨盆骨折9例,四肢骨折26例,创伤性休
克30例,血气胸40例,呼吸窘迫综合征(ARDS)10例。
1.2 临床症状与体征本组患者入院时伴有胸痛外无其它明显症状者30例,有
胸痛、胸闷、咳嗽和进行性呼吸困难70例。症状和体征的轻重与创伤程度成正比,尤以多发肋骨骨折和/或连枷胸为著。
1.3 影像学检查首次X线检查时间在伤后1~8 h,绝大多数病例在伤后6 h
内。伤后6小时内胸片检查30例,确诊20例,胸部CT检查80例,当时确诊65例。根据需要对部分病例于首次扫描后24小时CT复查。在CT随访复查的15例中,有8例48h内病变范围增加,出现明显创伤性肺炎表现而由疑诊到肯定诊断。
1.4 方法在遵循多发伤救治方案、积极处理合并伤的前提下,采取维持气道通畅、吸氧、镇痛、限制输液速度和补液量以减轻肺水肿的情况下合理使用抗生素
预防感染、早期使用肾上腺皮质激素降低肺泡表面张力和强心、利尿等综合措施,
适时使用人工呼吸机辅助呼吸。本组使用静脉镇痛泵50例,行胸腔闭式引流术40例,使用人工呼吸机辅助呼吸20例。
1.5 结果疗效标准临床症状基本缓解,查体肺部啰音消失,X线片显示渗出影
吸收,R≤23次/分,PaO2≥8.0kPa或SaO2≥90%,患者能脱离氧疗而做平常活动视为治愈。全组治愈91例;病死9例,5例死于ARDS,2例死于脑外伤,2例因并发MODS
而死亡,治愈率为91%,死亡率9%,治疗后PaO2显著提高。
2 讨论
2.1 X线征象与病理学基础的关系创伤性肺炎的病理改变是以肺间质、肺泡
内出血、水肿及微小肺不张为特点,创伤性肺炎的检查以普通X线和CT检查为主,
但常规X线检查1张胶片只能记录1个方位的影像,只有平面而无立体感,很难发
现小范围肺实质内的散在渗出、出血及水肿,并且对于一些重叠部位不能清晰显示
而造成漏诊,而CT为横断面图像,可避免重叠现象,它的密度分辨力与空间分辨力远
胜于普通X线检查方法,能显示X线平面难以发现的损伤部位及轻微损伤;特别是
螺旋CT扫描比普通CT扫描速度更快、分辨率更高,受患者的呼吸干扰小,图像显
示更清晰,而且还可获得无间断的容积图像数据,能形成高质量的三维图像;通过
肺窗观察可显示出以肺纹理增浓、模糊为主要表现的肺间质变化。早期肺实质损
害可见散在斑点状、小片絮状稍高密度灶;当肺泡和间质出现渗液时则可见薄雾状
面纱征;随着损伤方式和程度的不同以及渗血的增多可融合成大片状高密度灶。因
胸壁损伤神经反射所引起的支气管痉挛、粘液分泌物增多以及肺实质损伤所引起
的出血水肿,均可使撕裂的肺泡出现液平或积血,CT影像上常显示出散在多发性病灶,有的呈非肺段性分布,当撕裂伤部位接近脏层胸膜或被肋骨骨折断端刺伤时则
可引起气胸和(或)血胸。有的小支气管因损伤断裂或因凝血块、粘液栓阻塞,则CT
可显示为外伤性节段性肺不张。
2.2 创伤性肺炎的诊断有明确的胸部外伤病史,有典型症状如胸闷气急、气
道分泌物增多、痰中带血,体格检查伤肺呼吸音低或消失,闻及小水泡音或湿啰音,胸部X线片或CT检查肺内出现局灶性云雾状或斑片状阴影;血气分析有低
氧血症和低碳酸血症。临床诊断即可成立。本组有典型临床表现者75例,占75%。该病的诊断中,X线检查有着至关重要的作用,通过动态胸部X线检查
(胸片或胸部CT),可以了解肺损伤的部位、性质、程度、合并伤的情况及肺损
伤的进展情况,为临床及时准确治疗提供可靠的诊断依据。本组患者30例行胸
片检查,发现肺损伤20例,占66.6%,胸片漏诊6例,占胸片检查的20%;80
例胸部CT检查,发现迟发性肺损伤15例,占该组病例的15%。一般而言,创伤
性肺炎早期,损伤的肺出现肺水肿、肺内出血、肺不张等改变,胸片表现为粟粒
样或斑片状阴影,在某些损伤范围小、病变程度轻或病程早期的病例,会有漏诊,可以复查胸片或做胸部CT检查作弥补。对于严重的患者,可以多次复查,以了
解病情进展情况,对预防治疗继发的ARDS有重要的临床意义。迟发性肺损伤是
指急性胸部创伤后首次CT检查阴性,于伤后复查CT肺部出现肺损伤CT表现。
它主要发生在伤后24—72小时,表现为肺周边部分支状、絮带状、云絮状或新
月状高密度影,境界模糊。发生在下叶背部的急性肺损伤表现为新月状模糊高密
度影,须与肺血坠积效应鉴别,可采取加做俯卧位扫描以及根据CT动态变化等
进行鉴别诊断,肺血坠积效应大都表现为双侧,变换体位扫描时消失。
2.3 创伤性肺炎的监测对于严重的肺损伤及合并多发伤的患者应保持高度警惕,防止ARDS的发生,宜及时转送重症监护病房(ICU)严密监测,有利于预防
和及早诊治ARDS。动态血气分析可随时了解患者的肺功能及机体氧合情况,也
为早期诊断ARDS提供直接证据。本组病例均作动态血气分析监测,在72h内,1
次∕6h,如有低氧血症,则1次∕2~3h;对于严重的肺损伤、ARDS、呼吸机治疗
的患者,则根据病情随时监测,以及时了解病情变化,为早期诊断ARDS和及时
调整治疗方案提供可靠的依据。另外,动态监测血气分析,也是检验治疗措施是
否有效的重要指标。在治疗过程中,特别是72h之内,及时进行胸部影像学复查,不但可以了解肺损伤的演变情况,还可了解胸部合并伤的情况,明确有无肺部感
染等并发症的存在。对于调整治疗措施及判断预后有及其重要的临床意义。
2.4 创伤性肺炎的治疗一般的肺损伤无需特殊处理,只要进行相关的对症处
理即可痊愈。严重肺损伤病人的治疗主要包括以下几方面。
2.4.1 对症处理解除病因积极适时处理合并伤肺损伤患者常合并其他严重创伤,合并伤的存在尤其是休克的存在促使肺损伤患者并发ARDS且病情迅速恶化。原则上,对于危及生命的损伤及时处理,一般创伤则先简单处理,病情稳定后二
期治疗。
2.4.2 吸入一氧化氮外源性一氧化氮进入通气良好的肺泡,作用于肺循环系统,可促进肺泡周围毛细血管的扩张,改善局部氧气弥散状况,从而改善肺通气/血流比例失调,在采用机械通气的同时间歇吸入NO气体,可使病人的血氧饱和
度回升,并达到降低通气压力的目的。