损伤控制手术与确定性救命手术
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于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 和损伤控制手术(damage control operation, DCO。—又称救命手术）的概念 。
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4
传统的创伤外科手术原则是暴露，探查，止血和 修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者处 于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的修 补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招致 救治失败。
手术的原则。
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9
损伤控制手术的适应证
大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要 采取DCO—复苏—计划再手术模式处理。只有少数伤员生理 潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和
重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超
过伤员生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。损伤控制手 术（DCO）处理模式适应证与一般创伤手术适应证不同。与 常规手术相比，① DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布 填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢 出污染，关腹、关胸等；② 术后医疗护理处置上差异。因 此严重多发伤DCO适应证的选择很难。通常，取决于：①环 境因素；②生理潜能参数；③创伤类型 。
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20
成功实施DCS的关键之三
损伤控制手术不是万 能的，不能代替其他救 治措施。
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21
损伤控制手术的主要步骤
1. 控制出血 2. 控制污染 3. 简易关闭胸、腹腔 4. 术后处理 5. 损伤控制手术完成后应立即送入
EICU处理。
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22
损伤控制手术的常用术式
1. 血管结扎术、修补术、转流术等； 2. 外置术、引流术、切除术等； 3. 填塞术、栓塞术； 4. 气管切开术、闭式引流术； 5. 清创控制污染术； 6. 各种应急介入手术； 7. 人工器官替代治疗等。
应用损伤控制技术手术原则是，在损伤早期先
急诊手术控制出血和污染、控制危及生命的各种原 发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过 创伤急性反应期，避免生理潜能进行性耗竭，进而 创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许
多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤 员的抢救成功率。
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5
二、损伤控制手术 （DCO）的时机
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27
损伤控制手术实例 4
• 病例4、某女，35岁，车祸致粉碎性骨盆骨 折并创伤性休克入院，入院时昏迷，血压 曾低于40/0 mm Hg, 在快速液体复苏治疗 的同时，在DSA室由介入科急诊手术行髂内 动脉栓塞，迅速控制了出血，纠正了休克。 后转入ICU继续救治痊愈出院。
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28
四、链式流程和 创伤救治小组
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23
损伤控制手术的主要目标
1. 恢复血容量，维持血流动力学稳定； 2. 复温； 3. 纠正凝血机制紊乱； 4. 纠正代谢性酸中毒和氧债； 5. 应用广谱抗生素预防和控制感染； 6. 观察和预防并发症。
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24
损伤控制手术实例 1
• 病例1、某男，40岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、 严重腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并 创伤性休克半小时入院。在快速液体复苏的同时，行结肠 破裂修补，切除污染严重的部分大网膜，结肠破裂修补部 分牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆 盖修补腹壁缺损。手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下 将外置的结肠放回腹腔；4W后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成 活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接。痊愈出院。
救原则。
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18
成功实施DCS的关键之一
严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所 导致的后果是严重的。就是很有经验的专科医师 也一样。损伤控制概念把外科手术看作是复苏过 程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结。
损伤控制概念认为严重创伤伤员的预后是由 病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解 剖关系的恢复这种努力换来的。
式。
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15
三、损伤控制手术 （DCO）的范畴
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16
损伤控制手术的范畴
损伤控制手术(damage control operation, DCO)不是针对本身的损伤，而是针对控制全身病 变损伤，属于宏观的微创外科的范畴。
1、采用简便可行、有效而损伤较小的应急救 命手术处理致命性创伤；
2、进一步复苏； 3、有计划分期手术处理非致命性创伤。
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32
创伤救治小组的工作原则
1. 组长指挥原则；
2. 组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急 救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、 系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损 伤控制手术的实施等；
3. 抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者） 位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局。其 它人员操作站位以“z”字形展开；同一时间进行 多项处置操作；
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13
白金十分钟—争分夺秒
广义白金十分钟是指紧急事件发生为起点， 到最初的十分钟左右为终点，它具有十分重要的 社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关 的急救知识。
狭义白金十分钟是指紧急事件发生后，无论 经过怎样的程序，以送到医院急诊室或相关科室 的抢救室为起点，医生进行紧急救治的最初10分
因此，如何在创伤早期综合复苏过程中既 能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损 伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。
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3
损伤控制（Damage Control）一词最早源于美
国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性 的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤 的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤 早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转 入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许 时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。
损伤控制手术 与确定性救命手术
苏州大学附属二院急诊科 霍 跃光
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1
一、概 述
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2
随着社会现代化程度的发展，创伤已成为人 类第一大公害和导致死亡的主要原因。严重创 伤和多发伤由于致伤因素复杂、涉及多个脏器、 内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种手术 干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。
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19
成功实施DCS的关键之二
所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤 控制概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术，随 后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术作为应用 于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一 系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要 一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治 疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在 的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新 性外科方法要有独特的见解。
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26
损伤控制手术实例 3
• 病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双 侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指 肠破裂。边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔 闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝 合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳 定后转入骨科行腰椎固定手术。
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6
损伤控制手术(Damage Control Operation, DCO)既不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应 急分期手术的理念。DCO最早由美国Stone提 出，日本在这方面的研究和论述也不少。DCO 是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个 极有实用价值的外科原则，目前国内外均采 用DCO这一名称。
们区别于其它学科的专业特点。
• 据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性 或/和失血性休克病人的伤后“黄金一小时”内， 头10分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员
的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可 避免一部分可挽救伤员的死亡,称为“白金十分钟”
（EPTM emergency platinum tem minus）
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17
DCS 包括三个阶段
第一阶段：
采用快速临时的措施 控制出血与污染，随后快 速关闭颅、胸、腹腔；
第二阶段：
在抢救室或ICU救治纠正 致死性三联征(体温不升、酸 中毒、凝血障碍 )使能耐受 DCO。
第三阶段：
最后进行有计划的 救命手术。
优点：
A．注重整体； B．突出重点； C．有效地遵循了多发伤的抢
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29
提高抢救效率的科学模式
——危重创伤急救复苏中的链式流程
l.初步快速判断病情： 2.呼吸的阶梯化管理： 3.中心静脉通路： 4.全面系统检查： 5.改良氧利用率判断危重程度： 6.损伤控制手术或确定性救命手术。
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30
快速判断病情
呼吸的 阶梯化管理
接诊伤员 ICU监护治疗
立即建立 中心静脉通路
4. 组长要合理排序和组合操作内容； 5. 请示汇报和回顾讨论总结制度。
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33
谢谢
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34
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10
伤情判定与分级救治
1. 尽快判明伤情和伤员全身潜能情况。 2. 尽快给该伤员定级分类。 3. 根据初次评估的分类分级决定救治方案。 4. 组织实施该方案。 5. 请示汇报上级医生修正和协调救治方案。 6. 立即实施损伤控制手术。 7. EICU及后续治疗。
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11
损伤控制手术的时机宝贵！ 机不可失！失不再来！
充分利用 “黄金一小时” 与 “白金十分
钟”
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12
危重创伤救治中—
“黄金一小时” 与 “白金十分钟” 的概念
• 急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社 会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社 会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，
时间应该做为一个急救工作中的效率指标控制手术实例 2
• 病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全 横断，前列腺部分断裂、伤口局部大出血和失血 性休克。患者伤后40 min送到医院，先用纱布填 塞控制出血，快速液体复苏治疗。6 h后开腹探查 未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造 瘘。40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除 尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术。 3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙状结肠吻 合并且放回腹腔。半年后恢复工作。
确定性救命手术 （包括DCO）
全面系统 体检+辅检
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31
创伤救治小组的建设
• 创伤（救治）小组的建设，是提高伤 病员抢救成功率的重要急诊工作组织形式。 只靠单打独斗式的“高水平急诊医师”的 观点是落后的。应该逐步采用与国际接轨 的急诊科医师（不分内外科）、医护同步 分组排班的工作管理模式，互相协作全面 发展，促进了救治小组模式的建立和发展。
• 上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命） 手术，127例手术成活率为70%左右，西南医院、浙江二附 院、解放军304医院等的经验也支持该观点。
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8
损伤控制手术(DCO)的目的
1. 救命、保全伤肢； 2. 控制污染； 3. 避免生理潜能进行性耗竭； 4. 为计划确定性手术赢得时机， 5. 体现严重多发伤、应急救命、分期
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7
对损伤控制手术的认识
• 早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早 期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率 只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急诊科进行急诊 手术一直存在争论。
• 分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为 濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主 要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确 定的直接根本的救命手术。
钟。这10个1分钟的价值是越早价值越高—需要大 家争分夺秒，它对于指导医师树立急诊专业的时
间-效价观有十分重要的作用和意义。
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14
损伤控制手术(DCO)的内容
1. 采用简便可行、有效、而损伤较小 的应急救命手术处理致命性创伤；
2. 进一步复苏和计划诊疗； 3. 分期手术处理非致命性创伤处理模
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传统的创伤外科手术原则是暴露，探查，止血和 修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者处 于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的修 补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招致 救治失败。
手术的原则。
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损伤控制手术的适应证
大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要 采取DCO—复苏—计划再手术模式处理。只有少数伤员生理 潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和
重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超
过伤员生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。损伤控制手 术（DCO）处理模式适应证与一般创伤手术适应证不同。与 常规手术相比，① DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布 填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢 出污染，关腹、关胸等；② 术后医疗护理处置上差异。因 此严重多发伤DCO适应证的选择很难。通常，取决于：①环 境因素；②生理潜能参数；③创伤类型 。
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成功实施DCS的关键之三
损伤控制手术不是万 能的，不能代替其他救 治措施。
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21
损伤控制手术的主要步骤
1. 控制出血 2. 控制污染 3. 简易关闭胸、腹腔 4. 术后处理 5. 损伤控制手术完成后应立即送入
EICU处理。
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22
损伤控制手术的常用术式
1. 血管结扎术、修补术、转流术等； 2. 外置术、引流术、切除术等； 3. 填塞术、栓塞术； 4. 气管切开术、闭式引流术； 5. 清创控制污染术； 6. 各种应急介入手术； 7. 人工器官替代治疗等。
应用损伤控制技术手术原则是，在损伤早期先
急诊手术控制出血和污染、控制危及生命的各种原 发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过 创伤急性反应期，避免生理潜能进行性耗竭，进而 创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许
多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤 员的抢救成功率。
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二、损伤控制手术 （DCO）的时机
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损伤控制手术实例 4
• 病例4、某女，35岁，车祸致粉碎性骨盆骨 折并创伤性休克入院，入院时昏迷，血压 曾低于40/0 mm Hg, 在快速液体复苏治疗 的同时，在DSA室由介入科急诊手术行髂内 动脉栓塞，迅速控制了出血，纠正了休克。 后转入ICU继续救治痊愈出院。
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四、链式流程和 创伤救治小组
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损伤控制手术的主要目标
1. 恢复血容量，维持血流动力学稳定； 2. 复温； 3. 纠正凝血机制紊乱； 4. 纠正代谢性酸中毒和氧债； 5. 应用广谱抗生素预防和控制感染； 6. 观察和预防并发症。
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损伤控制手术实例 1
• 病例1、某男，40岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、 严重腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并 创伤性休克半小时入院。在快速液体复苏的同时，行结肠 破裂修补，切除污染严重的部分大网膜，结肠破裂修补部 分牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆 盖修补腹壁缺损。手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下 将外置的结肠放回腹腔；4W后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成 活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接。痊愈出院。
救原则。
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18
成功实施DCS的关键之一
严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所 导致的后果是严重的。就是很有经验的专科医师 也一样。损伤控制概念把外科手术看作是复苏过 程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结。
损伤控制概念认为严重创伤伤员的预后是由 病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解 剖关系的恢复这种努力换来的。
式。
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三、损伤控制手术 （DCO）的范畴
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损伤控制手术的范畴
损伤控制手术(damage control operation, DCO)不是针对本身的损伤，而是针对控制全身病 变损伤，属于宏观的微创外科的范畴。
1、采用简便可行、有效而损伤较小的应急救 命手术处理致命性创伤；
2、进一步复苏； 3、有计划分期手术处理非致命性创伤。
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创伤救治小组的工作原则
1. 组长指挥原则；
2. 组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急 救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、 系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损 伤控制手术的实施等；
3. 抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者） 位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局。其 它人员操作站位以“z”字形展开；同一时间进行 多项处置操作；
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白金十分钟—争分夺秒
广义白金十分钟是指紧急事件发生为起点， 到最初的十分钟左右为终点，它具有十分重要的 社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关 的急救知识。
狭义白金十分钟是指紧急事件发生后，无论 经过怎样的程序，以送到医院急诊室或相关科室 的抢救室为起点，医生进行紧急救治的最初10分
因此，如何在创伤早期综合复苏过程中既 能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损 伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。
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损伤控制（Damage Control）一词最早源于美
国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性 的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤 的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤 早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转 入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许 时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。
损伤控制手术 与确定性救命手术
苏州大学附属二院急诊科 霍 跃光
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一、概 述
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随着社会现代化程度的发展，创伤已成为人 类第一大公害和导致死亡的主要原因。严重创 伤和多发伤由于致伤因素复杂、涉及多个脏器、 内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种手术 干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。
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成功实施DCS的关键之二
所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤 控制概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术，随 后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术作为应用 于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一 系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要 一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治 疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在 的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新 性外科方法要有独特的见解。
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损伤控制手术实例 3
• 病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双 侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指 肠破裂。边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔 闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝 合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳 定后转入骨科行腰椎固定手术。
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损伤控制手术(Damage Control Operation, DCO)既不同于常规手术，也不同 于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应 急分期手术的理念。DCO最早由美国Stone提 出，日本在这方面的研究和论述也不少。DCO 是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个 极有实用价值的外科原则，目前国内外均采 用DCO这一名称。
们区别于其它学科的专业特点。
• 据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性 或/和失血性休克病人的伤后“黄金一小时”内， 头10分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员
的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可 避免一部分可挽救伤员的死亡,称为“白金十分钟”
（EPTM emergency platinum tem minus）
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DCS 包括三个阶段
第一阶段：
采用快速临时的措施 控制出血与污染，随后快 速关闭颅、胸、腹腔；
第二阶段：
在抢救室或ICU救治纠正 致死性三联征(体温不升、酸 中毒、凝血障碍 )使能耐受 DCO。
第三阶段：
最后进行有计划的 救命手术。
优点：
A．注重整体； B．突出重点； C．有效地遵循了多发伤的抢
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提高抢救效率的科学模式
——危重创伤急救复苏中的链式流程
l.初步快速判断病情： 2.呼吸的阶梯化管理： 3.中心静脉通路： 4.全面系统检查： 5.改良氧利用率判断危重程度： 6.损伤控制手术或确定性救命手术。
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快速判断病情
呼吸的 阶梯化管理
接诊伤员 ICU监护治疗
立即建立 中心静脉通路
4. 组长要合理排序和组合操作内容； 5. 请示汇报和回顾讨论总结制度。
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谢谢
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伤情判定与分级救治
1. 尽快判明伤情和伤员全身潜能情况。 2. 尽快给该伤员定级分类。 3. 根据初次评估的分类分级决定救治方案。 4. 组织实施该方案。 5. 请示汇报上级医生修正和协调救治方案。 6. 立即实施损伤控制手术。 7. EICU及后续治疗。
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损伤控制手术的时机宝贵！ 机不可失！失不再来！
充分利用 “黄金一小时” 与 “白金十分
钟”
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危重创伤救治中—
“黄金一小时” 与 “白金十分钟” 的概念
• 急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社 会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社 会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，
时间应该做为一个急救工作中的效率指标控制手术实例 2
• 病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全 横断，前列腺部分断裂、伤口局部大出血和失血 性休克。患者伤后40 min送到医院，先用纱布填 塞控制出血，快速液体复苏治疗。6 h后开腹探查 未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造 瘘。40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除 尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术。 3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙状结肠吻 合并且放回腹腔。半年后恢复工作。
确定性救命手术 （包括DCO）
全面系统 体检+辅检
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创伤救治小组的建设
• 创伤（救治）小组的建设，是提高伤 病员抢救成功率的重要急诊工作组织形式。 只靠单打独斗式的“高水平急诊医师”的 观点是落后的。应该逐步采用与国际接轨 的急诊科医师（不分内外科）、医护同步 分组排班的工作管理模式，互相协作全面 发展，促进了救治小组模式的建立和发展。
• 上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命） 手术，127例手术成活率为70%左右，西南医院、浙江二附 院、解放军304医院等的经验也支持该观点。
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损伤控制手术(DCO)的目的
1. 救命、保全伤肢； 2. 控制污染； 3. 避免生理潜能进行性耗竭； 4. 为计划确定性手术赢得时机， 5. 体现严重多发伤、应急救命、分期
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对损伤控制手术的认识
• 早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早 期急救手术的概念，但其结果并不令人满意，总的存活率 只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急诊科进行急诊 手术一直存在争论。
• 分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为 濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主 要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确 定的直接根本的救命手术。
钟。这10个1分钟的价值是越早价值越高—需要大 家争分夺秒，它对于指导医师树立急诊专业的时
间-效价观有十分重要的作用和意义。
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损伤控制手术(DCO)的内容
1. 采用简便可行、有效、而损伤较小 的应急救命手术处理致命性创伤；
2. 进一步复苏和计划诊疗； 3. 分期手术处理非致命性创伤处理模