冠心病PPT课件

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冠心病
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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内容提要
• 冠心病常见症状 • 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
冠心病常见症状
✓ 冠心病：是指冠状动脉严重狭窄的基础上，由于 心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与 缺氧的临床综合征
✓ 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞…
✓ 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动 脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈 炎症 /肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道 癌…
✓ 神经精神系统 ✓ 癔病 ✓ 过度换气综合征
胸痛诊断-病史及症状
✓ 患病年龄 ➢ 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风 心病 ➢ 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌
✓ 症状特征 ➢ 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 ➢ 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 ➢ 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 ➢ 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变
2、重视老年人症状特点
30% 无胸痛症状 40% 症状不典型 原因：
▪ 糖尿病 ▪ 高血压 ▪ 心衰 ▪ 卒中
3、关注伴随症状
• 头晕、头疼 • 恶心 • 出汗 • 呼吸困难 • 晕厥
内容提要
• 冠心病常见症状 • 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
胸痛的鉴别诊断
➢ 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统， 至少有30种疾病
胸痛诊断-辅助检查
✓ 18导联心电图检查 ✓ 心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体 ✓ CT、MRI ✓ CTA ✓ 彩色超声 ✓ 核素扫描 ✓ 负荷心电图 ✓ 冠脉造影及其他血管造影
胸痛鉴别诊断—胸痛诊断与评估流程
胸痛鉴别诊断-由表至里
✓ 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉 劳 损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤
其他心律失常、低血压，甚至休克 ➢以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病
➢心绞痛的三个主要特点
➢胸痛的性质 ➢胸痛持续时间 ➢胸痛的诱因 ➢若三者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达
90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％
➢ 心绞痛可能性小（<5％）的疼痛表现
➢胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） ➢原发于中腹或下腹的疼痛 ➢胸痛范围局限，可以指一个指尖指出 ➢胸部有触痛或压痛 ➢持续数小时的胸痛 ➢持续时间非常短的胸痛<15 s ➢向下肢放射的疼痛
固定特点
➢ 不典型心绞痛
➢以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎 ➢以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病 ➢以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎 ➢以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病 ➢糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无
心绞痛症状 ➢高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、
胸痛的分类—病因分类
✓ 胸壁疾病 ➢ 带状疱疹 ➢ 肋间神经炎 ➢ 肋软骨炎 ➢ 胸壁外伤
✓ 心血管系统 ➢ 心肌梗死 ➢ 心绞痛 ➢ 主动脉夹层 ➢ 心包炎
✓ 呼吸系统 ➢ 肺栓塞 ➢ 胸膜炎 ➢ 肺癌 ➢ 气胸
✓ 消化系统 ➢ 膈下脓肿 ➢ 肝脓肿 ➢ 脾梗死 ➢ 急性胃炎
✓ 纵隔、食道疾病 ➢ 食管炎 ➢ 食管癌 ➢ 食管裂孔疝 ➢ 纵隔肿瘤 ➢ 纵隔炎
胸痛病因—流行病学资料
病因
心源性 骨骼与肌肉 肺源性 胃肠疾病 精神疾患 其他
家庭医生 急救调度中 救护车 （％） 心（％） （％）
20
60

43
6
5
4
4
4
5
6
3
11
5
5
16
19
18
急诊室 （％）
45 14 5 6 8 26
胸痛病因-不同学者的统计资料
胸痛的分类
✓ 2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分 为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类
胸痛诊断-病史及症状
✓ 症状特征 ➢ 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左 臂内侧放散—心绞痛 ➢ 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗 胸 疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股 沟或下肢—主动脉夹层 ➢ 一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞 ➢ 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎 胸痛
✓ 常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉
1、冠心病常见症状
➢ 典型心绞痛
➢ 诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便） ➢ 缓解方式：休息或含服硝酸甘油 ➢ 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前
臂尺侧 ➢ 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 ➢ 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 ➢ 有无放射痛及放射部位 ➢ 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐） ➢ 典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度
胸痛诊断-体征
✓ 新发心脏杂音—乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能 不全
✓ 长期存在心脏杂音—肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏 瓣膜疾病
✓ 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 ✓ 心包摩擦音—心包炎 ✓ 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎
胸痛诊断-体征
✓ 肺部啰音—肺部感染 ✓ 胸膜摩擦音-胸膜炎 ✓ 胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降—肺栓塞 ✓ 呼吸音消失、叩诊呈鼓音—自发性气胸 ✓ 上腹部压痛、Murphy征阳性—消化系统疾病 ✓ 胸壁局部压痛—外伤或肋软骨炎 ✓ 沿神经走行方向分布的皮疹—带状疱疹
➢ 如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严重 后果包括死亡
➢ 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住 院、操作及医疗成本增加
➢ 2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗系 统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影 像科等学科专家，共同制定本了《胸痛规范化评估与诊断 中国专家共识共识》，发表于《中华心血管病杂志》2014 年8月，第42卷第8期
胸痛诊断-既往史
✓ 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、 吸烟史等高危因素—心绞痛或心肌梗死
✓ 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心 导管手术操作史—急性主动脉综合征
✓ 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者— 主动脉瘤
✓ 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史—肺动脉栓塞 ✓ 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者—心梗后心包炎