肝细胞肝癌自发性破裂的诊治

肝细胞肝癌自发性破裂的诊治

摘要】肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌最严重的并发症之一，发病急，病死

率高，预后差，临床治疗困难。目前对肝癌破裂出血的治疗主要有保守治疗、手

术治疗、介入治疗、射频消融治疗等。在积极抗休克和内科治疗的同时，采用经

动脉栓塞快速止血后行一期或二期肝部分切除是治疗肝癌破裂出血最有效的方法。【关键词】肝癌破裂出血诊断治疗

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）26-

0098-03

原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是位列全世界第五、我国

第三的恶性肿瘤，且在世界范围内发病率逐年上升。目前肝癌患者的5年生存率

不到10%，是恶性程度最高的肿瘤之一。全世界每年有超过62万新发肝癌病例，其中55％在中国，约34万人。超过80%-90%的HCC患者合并肝硬化。HCC一个

致命性的并发症是肿瘤自发性破裂合并腹腔内出血，而且HCC破裂的急性期死亡

率很高，在急性期会有相当一部分患者发生肝衰竭。

一、肝癌破裂出血的机制

目前HCC自发性破裂的机制仍没有完全了解。各种学说包括肿瘤的快速生长

及坏死，覆盖于肿瘤表面的非肿瘤实质的破裂或血管的侵蚀，肿瘤栓子或侵蚀导

致的肝静脉闭塞而引起肿瘤内压的升高，及凝血功能障碍等。有人推测HCC的自

发性破裂可能与血管功能障碍相关。血管功能障碍由于弹力蛋白的变性及IV型胶原的退化引起，从而导致血管僵硬、质脆，当高血压、小创伤等引起的血管负荷

增加时就易撕裂。体积大且位于周边的肿瘤更容易破裂[1,2]。

二、肝癌破裂出血的诊断

在一些情况下诊断HCC破裂出血并不想象中的容易，尤其是对于没有合并肝

硬化或肝炎、HCC病史的患者。影像学研究的发展改善了手术前的诊断率。然而

仍然有近1/3的患者只能在急性剖腹探查术中诊断。

突发剧烈腹痛是最常见的症状，相当一部分患者会出现休克。腹部超声及CT

对于腹腔积血和肝脏肿瘤的诊断很有价值。CT还同时能够显示肝脏血管的走形，

但却常常较难显示出活动性出血的部位。肝血管造影对肝癌破裂出血的诊断较为

可靠。腹腔穿刺术对于明确诊断是有帮助的，而且非常重要。

三、肝癌破裂出血的治疗

原发性肝癌破裂出血治疗的原则是选择最适宜的方法、快速有效的止血，然

后在状况允许的情况下对肝癌行进一步手术治疗。紧急处理的首要目标是止血以

及保留尽可能多的肝实质功能。从20世纪60年代到80年代，开放手术是止血

治疗的主流方法。各种手术操作包括缝扎填塞术、注射无水酒精、肝动脉结扎、

肝切除术等都被报导对止血有效。开放手术操作止血效率高，但却合并较高的院

内死亡率。随着经导管肝动脉栓塞术（transarterial embolization, TAE）及经肝动

脉导管化疗栓塞术（transarterial chemotherapy embolization, TACE）作为HCC治

疗方法的建立，目前TAE已经逐渐成为HCC破裂后的有效止血措施。开放手术止

血则成为TAE失败或不适用时的二线治疗方案。但是迄今，我们还没有看到大样

本的前瞻、随机、对照临床研究或设计良好的临床对比研究来证明哪种方法止血

最佳。大多数证据或认知来源于近年来的队列研究（cohort study）。

1、保守治疗

HCC破裂后的保守治疗要求患者绝对卧床休息，补液输血扩容，应用各种止

血药物，同时可应用生长抑素，并给予抗感染，保肝，加强营养支持等措施。但

保守疗法再出血率及死亡率均很高。故保守疗法仅适用于下列一些情况：（1）

肝癌破裂小，出血少或已自行停止，一般状况良好，生命体征较平稳者；（2）

肝功能失代偿，Child分级为C级，不能耐受手术及介入治疗；（3）肝癌晚期已

有全身广泛转移。对于（2）（3）的患者，最终预后很差；而对于（1）的患者，还可以进行进一步的处理，如手术、介入栓塞、射频治疗等，预后相对好一些[3]。

2、手术治疗

手术治疗是肝癌破裂出血的有效疗法，主要包括肝部分切除术、缝扎填塞术、无水酒精注射术、肝动脉结扎术、急诊肝移植术等。

1）肝部分切除术

急诊肝部分切除术是开腹切除破裂出血的肿瘤，根据情况行肝段、肝叶或半

肝切除以达到止血和治疗原发病目的的一种手术疗法。一般认为，肝切除是控制

出血和治疗原发病最有效的方法。此法在有效彻底止血的同时，可以切除原发病灶，部分患者还可以达到根治的目的，可获得较好的远期效果。但由于肝癌破裂

出血的患者一般病情较重，肝功能较差，加上手术和麻醉的打击，急诊手术死亡

率很高，因此，行急诊肝部分切除术应具备以下条件：出血前患者一般状况尚可，肝功能为Child A-B级；无肝性脑病、大量腹水和其他脏器功能障碍；肝癌破裂出

血不多，或入院后休克症状很快得到纠正；术中所见肝硬化较轻或不明显；术前

影像学检查或术中未发现转移性病灶；肿瘤局限于肝脏一叶，行肝部分切除无困

难且切除后肝功能可有效代偿。

由于I期急诊肝切除死亡率颇高，现在的观点更倾向于提倡患者及肝功能从

破裂期恢复后行分期肝切除术。但是目前从文献结果看，没有明确结论提示分期

肝切除术的最佳时间，这个时间间隔往往从10天到126天不等。经过相对足够

的准备，分期肝切除有21%-56%的切除率。与I期急诊肝切除术相比，分期肝切

除术有更低的院内死亡率（0-9%）和更好的生存率（1年生存率是54.2%-100%；

3年生存率是21.2%-48%；5年生存率是15%-21.2%）。但是对于小且易及的肿瘤

和非硬化的肝而言I期急诊肝切除术相对比较安全[4]。

2）缝扎填塞术

单纯缝扎填塞止血术一般采用血管缝合线或粗大的肝针线缝合。由于肝癌患

者多数合并肝硬化，肝组织质地较脆，故在缝扎时可加用大网膜或其他可吸收止

血材料可加强止血效果。在病情允许情况下，与肝动脉结扎同时使用，可加强止

血效果并达到抑制肿瘤生长的目的。此法操作简单，止血效果较好，并可为二期

手术或肝动脉栓塞创造时机。但此法再出血率及死亡率高，远期效果差，仅适用

于术中发现肿瘤无法切除或无法有效止血时所采用的一种姑息疗法。对于无法缝

扎止血的患者也可采用纱布填塞止血，但此方法有合并感染及取出纱布再出血的

危险，故一般仅在迫不得已的情况下采用。

3）无水酒精注射术

有文献报道HCC破裂后使用剖腹探查术和无水酒精注射的患者，据说大部分

可以成功止血。出血得以控制归于几个因素的结合：包括肿瘤张力的增高、组织

固定及血管栓塞[5]。然而，相关的文献比较少，没有更深一步的研究来验证这个

结果，因此没有得到广泛应用。我们的经验是，这种患者本身风险较高，在业已

开腹的情况下，单单行无水酒精注射可能效果不好，也不值得。在北京协和医院

基本不做这种术式。

4）肝动脉结扎术