AS早期诊断与治疗

39.9%
30%
20% 10%
8%
12%
13.1%
0%
Davis(2003)
van der Heijde(2005) van der Heijde(2006)
ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)
0%
Davis(2003)
van der Heijde(2005) van der Heijde(2006)
➢ AS与新骨形成：
– AS的诊断被显著延迟 – 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？
➢ 诊断与治疗的新进展:
– ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 – 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？
炎症和新骨生成:
类风湿关节炎和脊柱关节炎之间的差异
RA
SpA
Schett G et al. Ann Rheum Dis 2008;67:709-11
3.4%
3.4%
2.0%
0.0%
STIR
增强后T1
*: P=0.006; OR:3.3, 95%CI:1.5-7.4 **: P=0.047; OR:2.7, 95%CI:1.1-7.0
0.0%
STIR
增强后T1
*: P=0.001; OR:2.9, 95%CI:1.5-5.7 **: P=0.001; OR:2.7, 95%CI:1.6-7.1
敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 <45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. ** CRP升高是SpA 特征中的一项
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.
➢ 主要终点: 与基线相比第16周时MRI评分的变化 ➢ 次要终点: 临床评估
Barkham N, et al. Arthritis Rheum.2009;60(4):946-954.
TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症
参数
所有患者 (n=40)
TNF拮抗剂组 (n=20)
安慰剂组 (n=20)
有放射影像学改变阶段
1984修订的纽约标准
背痛
放射影像学所 示骶髂关节炎
背痛 韧带骨赘
时间 (年)
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
MRI的优势
某HLA-B27阳性AS患者X-线 检查结果未见异常
同一名患者的MRI检查结果显示 有骨髓水肿
首发症状距AS确诊：需5 – 10年
Feldtkeller E, et al. Z Rheumatol.1999;58:21-30. Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int.2003;23:61-66.
中轴型脊柱关节炎
无放射影像学改变阶段
背痛 MRI所示骶髂关节炎
AS脊柱炎症与中轴放射学进展有关
基线炎症组2年内新发韧带骨赘多
8.0%
基线有炎症 基线无炎症
6.0%
6.5% *
6.2%**
4.0% 2.0%
2.1%
2.4%
基线炎症组2年内椎骨缘放射学进展多
14.0% 12.0%
基线有炎症 基线无炎症 12.4%**
10.0% 8.0%
9.2% *
6.0%
4.0%
放射学阴性中轴型脊柱关节炎 诊断与治疗
目录
➢ 困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？
– 中轴炎症：如何治疗？ – TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成……？？ – TNF制动假说
➢ AS与新骨形成：
– AS的诊断被显著延迟 – 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？
➢ 诊断与治疗的新进展:
n= n= n= 257 175 76
n= n= n= 307 169 77
[1]
[2]
[3]
1. van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:3063-70. 2. van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31. 3. van der Heijde D, et al. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R127.
骶髂关节MRI总评分,
中位数(IQR)
基线: 3.5 (2, 8)
自基线变化:
-2 (-6.25, -0)
自基线变化:
0 (-2, - 1.5)
基线骶髂关节MRI损害灶
(评分≥1)完全消退
-
62.7%
( 47 / 75)
29.4%
( 20 / 68 )
基线骶髂关节MRI损害灶
Baraliakos X,et al. Arthritis Arthritis Res Ther. 2008;10:R104
强直性脊柱炎结构破坏的可能顺序
炎症
侵蚀性损伤的修复
新骨生成
Appel H & Sieper J et al. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:356-63
组织病理学显示关节突 MRI骨髓水肿有大量炎性细胞浸润
MRI显示关节突骨髓水肿
箭头: 骨髓水肿 *: 椎体 : 硬膜外 + : 上下关节突 #: 棘突
AS关节突骨髓水肿 和单个核细胞浸润
苏木精伊红染色
同一个关节突部位 CD3+ T 细胞浸润
Appel H,et al. Arthritis Research & Therapy 2006,8:R143
放射学阴性中轴型SpA 与早期AS患者的发病特点相同
BASMI(range0–10)
■ 放射学阴性aSpA≤5yr (n=226) ■ AS ≤5yr (n=119) ■ AS ＞5yr (n=117)
BASFI(range0–10)
医生总体评价(0–10NRS)
病人总体评价(0–10NRS)
晨僵(0–10NRS) 疲劳(BASDAIitem1;0–10NRS)
a. 腰背痛和僵直持续至少3个月，活动后改善、休息不能缓解. b. 腰椎前后和侧屈活动均受限. a. 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值.
2. 放射影像学标准:
双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级
确诊AS的标准：符合放射影像学标准和1项以上临床标准.
van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361
AS 髋关节炎患者骨-软骨接触面破骨细胞浸润
软骨
骨终板
骨髓
Appel H et al. Arthritis Rheum 2006;54:1805-1813
MRI显示L1/L2、L2/L3骨髓炎症水肿， 2年后X-ray显示同一部位新骨赘形成
基线MRI
X-ray
Baraliakos X,et al. Arthritis Arthritis Res Ther. 2008;10:R104
强直性脊柱炎患者接受TNF 抑制剂治疗的长期（2年）疗效
Infliximab (ASSERT)1
100
Etanercept2
100
Adalimumab (ATLAS)3
100
80
80
80
Responders (%) Responders (%) Responders (%)
60
40
20
0
Weeks 0
+
或
≥1条SpA特征 **
HLA-B27阳性 +
≥2条SpA特征 **
*影像学提示骶髂关节炎：
– MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎 症，高度提示与SpA相关的骶髂关 节炎
– 明确的骶髂关节炎放射学改变（根 据1984年修订的纽约标准）
** SpA特征：
• IBP • 关节炎 • 起止点炎（跟腱） • 眼葡萄膜炎 • 指（趾）炎 • 银屑病 • 克罗恩病/溃疡性结肠炎 • 对NSAIDs反应良好 • SpA家族史 • HLA-B27阳性 • CRP升高
– ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 – 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？
强直性脊柱炎
ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎的管理推荐
教育, 运动, 物理治疗, 康复, 患者协会, 自助组织
NSAIDs
中轴 疾病
外周 疾病
镇
柳氨磺氨吡啶 痛
手
药
术
局部皮质激素
TNF 抑制剂
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52
TNF制动假说
TNF是一种能抑制新骨生成的“分子制动器” TNF拮抗剂阻断TNF的作用虽可抑制骨吸收，但会促进新骨生成
Lories, et al. Arthritis Res Therapy 2009; 11: 221
目录
➢ 困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？
– 中轴炎症：如何治疗？ – TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成……？？ – TNF制动假说
夜间痛(0–10NRS) Total pain(0–10NRS)
BASDAI(0–10NRS)
0
1
2
3
4
5
6
Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum, 2009;60(3):717-727.
目录
➢ 困惑: TNF拮抗剂能治疗强直性脊柱炎吗？
– 中轴炎症：如何治疗？ – TNF拮抗剂促进成骨, 对于中轴骨赘形成……？？ – TNF制动假说
ETN(12W) IFX(24W) ADA(12W)
Davis JC Jr,et al.Arthritis Rheum.2003;48:3230-6. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2005;52:582-91. van der Heijde, et al.Arthritis Rheum.2006;54:2136-46.
三种TNF拮抗剂抑制AS炎症均显著优于安慰剂
ASAS20疗效
80%
TNFi
安慰剂
70%
59%
60%
61.2%
58.2%
50%
40%30%Fra bibliotek28%
20%
19.2%
20.6%
10%
ASAS40或ASAS50疗效
80%
TNFi
70%
安慰剂
60%
ASAS50 ASAS40
ASAS40
50% 40%
43%
47%
强直性脊柱炎中轴关节新骨形成的机制
时间 第1步
第2步a
第2步b
AS
炎症 （游走）
骨侵蚀
炎症由 修复组
织 替代
第3步
骨性增 殖
（强直）
RA
炎症 （固定）
骨侵蚀
Sieper J,et al. Arthritis Rheum.2008;58(3):649–656
诊断AS的修订纽约标准 (1984)
1. 临床标准:
24
48
72
96
60
60
40
40
20
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96
20
0 0
26
52
78
104
N = 201 199 261
166
138 128
95
N = 接受治疗的患者人数
1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9
➢ AS与新骨形成：
– AS的诊断被显著延迟 – 核磁共振观察到的AS炎症是否与中轴新骨形成有关？
➢ 诊断与治疗的新进展:
– ASAS 2009版中轴型SpA分类标准 – 积极抗炎治疗对于放射学阴性中轴SpA是否有效？
ASAS中轴型SpA的分类标准
（起病年龄<45岁，腰背痛≥3个月）
影像学提示骶髂关节炎*
311 296
ASAS20 ASAS40 ASAS 部分缓解
TNF拮抗剂在2年内未能阻止中轴骨赘形成
mSASSS
自
基
线
SD: SD: SD:
SD: SD: SD:
SD: SD: SD:
变
2.6 3.2 3.9
2.45 3.18 3.64
2.6 2.3 4.1
化 值
n= n= n= 156 165 61
传统DMARDs治疗AS疗效不佳
[1]
[2]
[3]
[1] Braun J. et al. Ann Rheum Dis 2006, 65: 1147-53 [2] Haibel et al. Ann Rheum Dis 2005, 64;124-26 [3] Habel et al. A & R 2006, 54;678-81
TNF拮抗剂能否抑制 放射学阴性中轴SpA的MRI损害？
➢ 随机双盲、安慰剂对照试验 ➢ 分组: 安慰剂组(n=20), TNF拮抗剂组(n=20);
允许同时服用稳定剂量NSAIDs ➢ 疗程: 12周 ➢ 入组条件:
– 同时满足: IBP(符合Calin标准), HLA-B27(+), MRI骶髂关节炎(+) – 病程: 3月～3年