酸碱失衡判断及报告分析

潜在HCO3近年来提出的新慨念：
基于高AG型代谢性酸中毒时，由于AG值增高引起HCO3- 降低，所以 用矫正 碳酸氢盐来判断“AG值正常时的HCO3- 值”，以是指排除并存高 AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-。
潜在HCO3- = 实测HCO3- + ∆AG
正常值范围：【24±2mmol/L】 临床应用：
三重酸碱失衡判断
第一步：计算阴离子间隙AG
AG = Na+ – [HCO3-+CL-]
AG值正常范围：【12±4mmol/L】
临床意义： AG>16mmol/L 提示可能存在高AG代谢性酸中毒。 AG＜6mmol/L时，可判断AG值降低：低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AG＞30mmol/L时，100%存在有机酸中毒 AG值在20~30mmol/L时，酸中毒的可能性很大
阴离子间隙（AG）参数及应用
AG正常值：【12 ± 4mmo/L】 AG是未测定阴离子与未测定的阳离子之差。 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA – UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg
HCO3————— PaCO2 ↑↑
PH ↓∝
判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
二、呼吸性酸、碱中毒预计代偿公式
呼吸性酸中毒 急性 慢性 呼吸性碱中毒
原发PaCO2↑↑ ↑↑1mmol/L ↑↑1mmol/L 原发PaCO2↓↓
继发HCO3 ↑
代偿极限 ± 2.0 30 mmHg
↑0.1 mmHg ↑0.4 mmHg
【判断是原发呼吸性、还是原发代谢性】
PH值与 PaCO2 改变方向相反：呼吸性酸碱中毒 PH值与 PaCO2 改变方向相同：代谢性酸碱中毒 HCO3- ↑ PH ↓∝ ————— PaCO2 ↑↑
第三步
根据代偿调节方向性
【判断单纯性，还是混合性酸碱失衡】
【HCO3- 和 PaCO2 代偿调节方向呈相反】 可判断为：混合性酸碱中毒 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡 PaCO2 升高同时伴HCO3- 下降：肯定为呼酸+代酸 HCO3- 升高同时伴 PaCO2 下降：肯定为代碱+呼碱 HCO3- 下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸 HCO3- ↓ PH ∝ ————— PaCO2 ↑↑
1、潜在HCO3- >26：提示高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 2、潜在HCO3- <22：提示高AG代谢性酸中毒合并正常AG型代谢性酸中毒 3、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的代碱存在 4、揭示含高AG代谢性酸的三重酸碱失衡中的正常AG型代酸存在
如何看酸碱失衡血气报告 3+2 简易法
丹麦雷度-长沙琦汇 王陆斌 （仅供参考）
24 20 = 6.1+log ———=6.1+log ——— =6.1+1.3=7.40 1.2 1
pH值在正常范围：【7.35混合性酸碱紊乱
动脉二氧化碳分压
PaCO2正常值：【35~45mmHg】 平均为40mmHg
【临床意义】 ＞ 1、PaCO2是反映肺泡通气的重要指标 2、PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标 PaCO2＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒 PaCO2＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒 3、PaCO2也可以受代偿因素的影响 代谢性酸中毒， PaCO2因代偿继发性降低 代谢性碱中毒，PaCO2因代偿继发性升高
HCO3PH ↓ ∝ ————— PaCO2 ↑ HCO37.16 ↓=———
70 ↑
第一步：PH<7.35，提示酸中毒
第二步：PCO2>40，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。
第三步：PCO2为70mmHg，升高30mmHg， 理论PH值应降低为=7.40-0.08×3（±0.02）=7.16±0.02 与实际PH值符合，因此病人为单纯性呼吸性酸中毒
最
后
看症状、体征和其他实验室检查 验证诊断准确性
酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、 ＢＰ偏低，血清k+↑…
碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清
k+↓、血清 Cl-↓…
报告分析实例 例题1、病人PH为7.58，PCO2为20mmHg.
HCO3PH ↑ ∝ ————— PaCO2 ↓ 第一步：PH>7.45，提示碱中毒。
三重酸碱失衡的判断
第一步、如果AG升高，计算潜在HCO3潜在HCO3- = 实际HCO3- ＋Δ AG （Δ AG=高AG－12） 潜在HCO3-正常值范围：【22～26mmHg】
临床意义： 潜在HCO3- > 26mmHg,提示合并代谢性碱中毒 潜在HCO3- < 22mmHg,提示合并正常AG代谢性酸中毒
报告分析实例 例题3、病人PH为7.50，PCO2为50mmHg，HCO3 40mmol/l
HCO3PH ↑ ∝ ————— PaCO2 ↑ HCO37.50 ↑=———
50 ↑
第一步：PH>7.45，提示碱中毒。 第二步：PCO2<40，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。 第三步：代谢性碱中毒，PH值小数点后二位数是 50， 说明PCO2应代偿升高 到50mmHg ，符合，单纯性代碱中毒 预计代偿公式↑▲PCO2=（40-24）×0.7=11.2±2 实际↑▲PCO2=50-40=11 实测PCO2在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒
判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
一、单纯呼吸性酸中毒/呼吸性碱中毒：
PaC02 每上升或下降10mmHg，PH值呈反方向改变0.08±0.02。 如果符合这一比例：表明是单纯性； 如果不符合这一比例：表明存在代谢成分的混合性酸碱失衡。 此时，应比较实际PH值与理论PH值： 实际PH值低于理论PH值，说明存在代谢性酸中毒； 实际PH值高于理论PH值，说明存在代谢性碱中毒。
如何看酸碱失衡血气报告分析 3+2 简易法
第一步：看PH值 判断酸中毒还是碱中毒 第二步：看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向 判断是原发呼吸性，还是原发代谢性紊乱
第三步：看代偿调节方向性 判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
三重酸碱失衡的判断
第一步：计算AG，判断有无高AG型代谢性酸中毒
第二步：如果AG值增高，就计算潜在HCO3- ，判断是否合并代 谢性碱中毒
酸碱失衡的常用参数及临床意义
1、总的指标 ： pH、[H+] 2、呼吸性指标： PaCO2 3、代谢性指标： SB、AB、BB、BE…… 4、与电解质有关指标： AG 5、潜在的: HCO3－
pH值和Henderson-Hasselbalch公式
定义：pH是反映液体酸碱度的指标，是表示液体H+浓度，以[H+]浓度 负对数来表示。 [HCO3- ] HCO324 pH =pKa+log ————=6.1+log ——-—---—= 6.1+log———— [H2CO3] PaCO2×0.03 40×0.03
实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）
AB正常范围：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】 SB正常范围：【22~27mmol/L】【平均24mmol/L】 实际碳酸氢盐：是指隔绝空气下，实际体温、实际PaCO2下测得的HCO3-值 。 标准碳酸氢盐：是指在标准的条件下，体温37度、PaCO2在40mmHg,SaO2 完全饱和下测得的HCO3-值。 临床意义： AB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，受呼吸因素影响 SB：是反映酸碱失衡代谢因素的指标，不受呼吸因素影响 正常情况下：AB=SB AB↑＞SB↑：提示代碱或呼酸代偿 AB↓＜SB↓：提示代酸或呼碱代偿
HCO37.58 ↑=———
20 ↓
第二步：PCO2<40，与PH呈相反方向改变，表明为呼吸性。
第三步：PCO2为20mmHg，降低20mmHg， 理论PH值应上升为=7.40+0.08×2（±0.02）=7.56±0.02 与实际PH值符合，因此病人为单纯性呼吸性碱中毒
报告分析实例 例题2、病人PH为7.16，PCO2为70mmHg.
判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
四、代谢性酸、碱中毒预计代偿公式
代谢性酸中毒
原发HCO3 ↓↓
↓↓1mmol/L
继发PaCO2 ↓
↓1.2 mmHg 继发PaCO2 ↑ ↑0.7 mmHg
代偿极限
± 2.0 10 mmHg
代谢性碱中毒
原发HCO3 ↑↑ ↑↑1mmol/L
± 2.0 55 mmHg
代谢性酸中毒预计代偿公式：PaCO2=1.5×HCO3+8±2
继发HCO3 ↓
± 2.0 45 mmHg
急性
慢性
↓↓1mmol/L
↓↓1mmol/L
↓0.2 mmHg
↓0.5 mmHg
± 2.5
18 mmHg
± 2.5 12 mmHg
判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
三、代谢性酸、碱中毒预计代偿的大拇指规则
1、代谢性酸中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。 PH7.25时，那么PCO2的预计代偿值为25mmHg。 2、代谢性碱中毒：PH值数值小数点后的二位数就是PCO2的预期代偿值。 PH7.54时，那么PCO2的预计代偿值为54mmHg。 实际PCO2值大于预计代偿值，说明合并呼吸性酸中毒 实际PCO2值小于预计代偿值，说明合并呼吸性碱中毒 HCO3- ↑↑ PH ↑ ∝ ————— PaCO2
判断单纯性，还是混合性酸碱中毒
【HCO3- 和 PaCO2 代偿调节方向呈相同方向】 一般考虑为单性， 如果呈相同变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时 可能存在混合性酸碱中毒 计算代偿预计公式来判断 1、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡 2、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡 HCO3- ↑ PH ∝ ————— PaCO2 ↑↑
酸碱失衡类型
一、单纯性酸碱失衡：共四种 呼酸、呼碱、代酸、代碱 二、二重酸碱失衡：共六种 呼酸+代酸、呼酸+代碱、呼碱+代酸、呼碱+代碱
二重混合性酸碱失衡： 二个 高AG代酸+高CL代酸、 代酸+代碱（高AG代酸+代碱和高CL代酸+代碱） 三、三重混合性酸碱失衡：共2种 呼酸型TABD：呼酸+代碱+高AG代酸 呼碱型TABD：呼碱+代碱+高AG代酸
第一步 看pH值
【判断是否存在酸血症或碱血症】
PH<7.35 为酸血症 PH>7.45 为碱血症
PH在正常范围7.35-7.45时，平均 PH 7.40 可能有三种： 1、正常人 2、代偿性酸碱紊乱 3、混合性酸碱紊乱 我们需要核对HCO3-、 PaCO2 、AG
第二看PH值改变的方向与 PaCO2 改变方向的如何
在代谢性酸中毒当中，有时某种原因HCO3-浓度正 常，从而掩盖了其代谢性酸中毒的存在，此时，计算 AG是诊断高AG代谢性酸中毒唯一线索。
UC
CL-
Na+
HCO3
UA
AG值的临床应用
AG>16mmHg 为高AG型的代谢性酸中毒 AG<6mmHg为AG值降低
1、确定和区分代谢性酸中毒及其类型。 高AG型代谢性酸中毒和正常AG型（高CL）代谢性酸中毒 2、AG值对判断存在三重性酸碱失衡（TABD）有重要意义。 3、AG值升高有： 代谢性酸中毒阴离子增高：乳酸中毒、酮症酸中毒、尿毒症酸中毒； 药物或化学性阴离子升高引起的AG增高（水杨酸中毒、甲醇、乙二 醇、羟苄西林钠盐等） 4、严重低蛋白血症需要校正AG值后判断。 （白蛋白每降低1g，AG值降低2.5mmol/L）
三重酸碱失衡的判断
首先【确定呼吸性酸中毒还是呼吸性碱中毒】 第一步、计算AG值 第二步、如果AG值增高，计算潜在HCO3呼酸型TABD的血气特点： PH＜7.35，或正常，很少升高，PaCO2＞45mmHg，提示呼酸，AG ＞16mmol/L（呼酸+高AG代酸+代碱） 呼碱型TABD的血气特点： PH＞7.45，或正常，很少下降，PaCO2＜35mmHg，提示呼酸，AG ＞16mmol/L（呼碱+高AG代酸+代碱）
动脉血气分析基本步骤
一、评估通气 1、是否有通气障碍，换气障碍 2、是否有高碳酸血症，低碳酸血症 二、评估氧合 1、是否有低氧血症 2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭 三、评估酸碱失衡 1、确定原发和继发 2、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡 四、判断单纯性和混合性酸碱失衡 五、计算阴离子间隙，判断高AG代谢性酸中毒 六、计算潜在碳酸氢根离子，判断三重酸碱失衡