CRRT抗感染药物剂量选择
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影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量
影响抗菌药物疗效的因素
CRRT机械因素 滤器膜通透性、孔径大小、表面积、吸附力 与药物清除率呈正相关。 药物的代谢途径 蛋白结合率 蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。
影响抗菌药物疗效的因素
分子量分子量越小药物的清除率越高 表观分布容积 表观分布容积（Vd）与CRRT清除成反比 Vd（L/kg）=药物剂量/药物血浆浓度 抗感染药物所带电荷 负电荷容易清除 正电荷较难清除
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 时间依赖 时间依赖 4 4 16 4 16 1-4
亚胺培南 美罗陪南 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 舒巴坦
万古霉素 利奈唑胺
55 31
肾 肝
0.7 0.6
6 4.8-5.4
时间依赖 时间依赖
10 4
内容
临床面临的主要问题
头孢他定
头孢曲松 环丙沙星 左氧氟沙星
21
90 40 24-38
肾
肝 肾 肾
0.23
0.15 1.8 1.09
1.6
8 4.1 7-8
时间依赖
时间依赖 浓度依赖 浓度依赖
8
8 1 2
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要 合率 代谢 （%） 途径
40 50 30 60-95 55 92 12 99 58 肾 肝 肝 肝 肾 肾 肾 肝 肝
谢 谢！
病例介绍
患者，女，74岁，因心悸、胸闷三天入 院，后出现院内获得性肺炎，肾功能衰 竭转入ICU。痰培养及药敏结果：阴沟肠 杆菌，只对美罗培南敏感。Ccr:9ml/min 治疗：CRRT 美罗培南抗感染 其他
院内获得性肺炎 通常剂量：1g q8h 药典剂量：Ccr:9ml/min 0.5g,q24h CRRT时剂量？
Wallis研究
环丙沙星 CVVHDF不影响 MIC升高至1-4ng/L，为确保(AUC)/MIC＞125 推荐400mg/d增加至600mg/d
2、维持剂量的调整
Wallis研究 T﹥MIC
Ccr＜10ml/min Ccr＞50ml/min
哌拉西林他唑巴坦
MIC ≤32 MIC=64
100% 100%
4mg/kg，po，q12h
4或6mg/kg，q48h 400-800mg，q24h
4mg/kg，po，q12h
亚胺培南西司 250mg，q6h或500mg， 250mg，q6h或 q8h 他丁 500mg，q8h或q6h
CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
西司他丁 莫西沙星 克拉维酸钾 克林霉素 多粘菌素E 达托霉素 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要 合率 代谢 （%） 途径
20 2 16 20-23 45-65 38 肾 肾 肾 肾 肾 肾
表观分布 半衰期 （h） 容积 （L/kg）
0.23 0.25 0.18 0.18-0.33 0.17 0.25-0.5 1 1 1 1 1.2 1
环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 多粘菌素E 200mg，q12h 250mg，q24h 400mg，q24h 2.5mg/kg，q48h 200-400mg，q12h 250mg，q24h 400mg，q24h 2.5mg/kg，q48h
达托霉素 氟康唑
伏立康唑
4或6mg/kg，q48h 200-400mg，q24h
2、维持剂量的调整
Gary研究
CVVH，超滤率3L/min
T﹥MIC＞90% T﹥MIC＞40-60%
头孢他啶
Ccr0-5ml/min
500mgq12h 750mgq12h
Ccr10-20ml/min
3、给药方案
通过检测血药浓度，最好是组织浓度，指导药 物剂量调整，是最合理的给药方案。
3、给药方案
100% 16.6%
49%-60%
结论：MIC增加时，剂量也应增加以确保T﹥MIC＞
2、维持剂量的调整
主要通过肾外器官清除的药物，基础肾功能不 影响药物的清除，不需调整剂量——喹诺酮类
2、维持剂量的调整
Arzuaga研究 ARF时 ，CVVH，哌拉西林他唑巴坦 Ccr＜10ml/min 不需减量 Ccr＜50ml/min 增加4.5g/4h
内容
临床面临的主要问题
影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量
1、负荷剂量不调整
药物负荷剂量主要取决于药物的Vd。 建议重症患者治疗，有必要增大药物的初始负 荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌 注、蛋白结合、脂溶性、PH值等因素影响。
2、维持剂量的调整
根据抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD） 调整药物剂量。 CRRT时药物剂量调整的最终目的是达到有 效的血液和组织浓度，尽可能减少药物的毒副 作用。
内容
临床面临的主要问题
影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量
临床面临的主要问题
许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要 1种以上的抗菌药物治疗。 抗菌治疗中最主要的问题不仅有药物过量导致 的毒性反应，还包括病原体治疗无效和出现耐 药。
临床面临的主要问题
严重感染、急性肾衰竭会影响抗菌药物的药代 动力学和药效学，不同模式的CRRT滤器膜等因 素也可能会对药物的药代动力学和药效学产生 影响。
美罗培南
苯唑西林
1g，q12h
2g，q4-6h
1g，q12h
2g，q4-6h 2.25-3.375g，q6h
哌拉西林他唑 2.25g，q6h 巴坦
替卡西林克拉 2g，q6-8h 维酸钾
万古霉素 利奈唑胺 1g，q48h 600mg，q12h
3.1g，q6h
1g，q24h 600mg，q12h
在无法检测药物浓度时，可依据现有临床资料 的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根 据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患 者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等 多方面来综合判断。
表观分 半衰期 布容积 （h） （L/kg）
0.6 0.29 0.2 0.25 0.15-0.25 2-4 1.2 1.7-2.9 2.1 1
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
时间依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 8 8 8 8
阿昔洛韦 氨苄西林 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟
CRRT抗感染药物剂量选择
云南省第三人民医院 杨玉琼
我院CRRT治疗现状
2009年CRRT人数36人，次数184次，治疗时间 1632小时。 2010年1月至7月30人，次数152次，治疗时间 1330小时。 治疗范围：多器官功能衰竭（伴感染）、感染 性休克、重症胰腺炎、急性左心衰、中毒等。
临床面临的主要问题
临床医师必须了解CRRT时各种药物的药代动力 学和药效学参数，必要时检测药物的血药浓度， 甚至组织浓度，调整药物的剂量及给药间隔， 以达到满意的治疗效果。
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要代 谢途径 合率 （%）
15 28 56 16 27-28 肾 肾 肾 肾 肾
Deldot研究 CVVHDF 万古霉素 剂量为750mg/12h，CVVHDF的清除率为76%， 推荐500mg/12h
CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
阿昔洛韦 氨苄西林 氨曲南 头孢唑啉 5-7.5mg/kg，q24h 3g，q12h 1-2g，q12h 1-2g，q12h 5-7.5mg/kg，q24h 3g，q8h 2g，q12h 2g，q12h
2、维持剂量的调整
时间依赖抗感染药物应增加给药剂量、缩短给 药时间或延长输注时间保证每日药物浓度超过 最低抑菌浓度时间(T﹥MIC)高于40%-60%。
2、维持剂量的调整
浓度依赖性药物应增加单次给药剂量，使得药 物有较高的峰浓度。如氨基糖甙类、喹诺酮类、 两性霉素B、甲硝唑。
2、维持剂量的调整
头孢吡肟 头孢噻肟
头孢他定
1-2g，q12h 1-2g，q12h
1-2g，q12h
2g，q12h 2g，q12h
2g，q12h
头孢曲松钠 克林霉素
2g，q12-24h 600-900mg，q8h
2g，q12-24h 600-量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
表观分布 半衰期 （h） 容积 （L/kg）
0.20 1.7-2.7 0.3 0.6-1.2 0.34 0.13 0.65 10 4.6 1 12 1 3 2 8 30 21 12
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
不清楚 浓度依赖 不清楚 时间依赖 浓度依赖 浓度依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 2 — 2 4 4 8-16 0.125-0.25 0.5
影响抗菌药物疗效的因素
CRRT机械因素 滤器膜通透性、孔径大小、表面积、吸附力 与药物清除率呈正相关。 药物的代谢途径 蛋白结合率 蛋白结合率越高，越不易被CRRT清除。
影响抗菌药物疗效的因素
分子量分子量越小药物的清除率越高 表观分布容积 表观分布容积（Vd）与CRRT清除成反比 Vd（L/kg）=药物剂量/药物血浆浓度 抗感染药物所带电荷 负电荷容易清除 正电荷较难清除
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 时间依赖 时间依赖 4 4 16 4 16 1-4
亚胺培南 美罗陪南 哌拉西林 他唑巴坦 替卡西林 舒巴坦
万古霉素 利奈唑胺
55 31
肾 肝
0.7 0.6
6 4.8-5.4
时间依赖 时间依赖
10 4
内容
临床面临的主要问题
头孢他定
头孢曲松 环丙沙星 左氧氟沙星
21
90 40 24-38
肾
肝 肾 肾
0.23
0.15 1.8 1.09
1.6
8 4.1 7-8
时间依赖
时间依赖 浓度依赖 浓度依赖
8
8 1 2
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要 合率 代谢 （%） 途径
40 50 30 60-95 55 92 12 99 58 肾 肝 肝 肝 肾 肾 肾 肝 肝
谢 谢！
病例介绍
患者，女，74岁，因心悸、胸闷三天入 院，后出现院内获得性肺炎，肾功能衰 竭转入ICU。痰培养及药敏结果：阴沟肠 杆菌，只对美罗培南敏感。Ccr:9ml/min 治疗：CRRT 美罗培南抗感染 其他
院内获得性肺炎 通常剂量：1g q8h 药典剂量：Ccr:9ml/min 0.5g,q24h CRRT时剂量？
Wallis研究
环丙沙星 CVVHDF不影响 MIC升高至1-4ng/L，为确保(AUC)/MIC＞125 推荐400mg/d增加至600mg/d
2、维持剂量的调整
Wallis研究 T﹥MIC
Ccr＜10ml/min Ccr＞50ml/min
哌拉西林他唑巴坦
MIC ≤32 MIC=64
100% 100%
4mg/kg，po，q12h
4或6mg/kg，q48h 400-800mg，q24h
4mg/kg，po，q12h
亚胺培南西司 250mg，q6h或500mg， 250mg，q6h或 q8h 他丁 500mg，q8h或q6h
CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
西司他丁 莫西沙星 克拉维酸钾 克林霉素 多粘菌素E 达托霉素 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要 合率 代谢 （%） 途径
20 2 16 20-23 45-65 38 肾 肾 肾 肾 肾 肾
表观分布 半衰期 （h） 容积 （L/kg）
0.23 0.25 0.18 0.18-0.33 0.17 0.25-0.5 1 1 1 1 1.2 1
环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 多粘菌素E 200mg，q12h 250mg，q24h 400mg，q24h 2.5mg/kg，q48h 200-400mg，q12h 250mg，q24h 400mg，q24h 2.5mg/kg，q48h
达托霉素 氟康唑
伏立康唑
4或6mg/kg，q48h 200-400mg，q24h
2、维持剂量的调整
Gary研究
CVVH，超滤率3L/min
T﹥MIC＞90% T﹥MIC＞40-60%
头孢他啶
Ccr0-5ml/min
500mgq12h 750mgq12h
Ccr10-20ml/min
3、给药方案
通过检测血药浓度，最好是组织浓度，指导药 物剂量调整，是最合理的给药方案。
3、给药方案
100% 16.6%
49%-60%
结论：MIC增加时，剂量也应增加以确保T﹥MIC＞
2、维持剂量的调整
主要通过肾外器官清除的药物，基础肾功能不 影响药物的清除，不需调整剂量——喹诺酮类
2、维持剂量的调整
Arzuaga研究 ARF时 ，CVVH，哌拉西林他唑巴坦 Ccr＜10ml/min 不需减量 Ccr＜50ml/min 增加4.5g/4h
内容
临床面临的主要问题
影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量
1、负荷剂量不调整
药物负荷剂量主要取决于药物的Vd。 建议重症患者治疗，有必要增大药物的初始负 荷剂量。因为药物Vd易受全身体液量、组织灌 注、蛋白结合、脂溶性、PH值等因素影响。
2、维持剂量的调整
根据抗菌药物的药代动力学/药效学（PK/PD） 调整药物剂量。 CRRT时药物剂量调整的最终目的是达到有 效的血液和组织浓度，尽可能减少药物的毒副 作用。
内容
临床面临的主要问题
影响抗菌药物疗效的因素 如何调整抗菌药物的使用剂量
临床面临的主要问题
许多伴有急性肾衰的重症感染患者，往往需要 1种以上的抗菌药物治疗。 抗菌治疗中最主要的问题不仅有药物过量导致 的毒性反应，还包括病原体治疗无效和出现耐 药。
临床面临的主要问题
严重感染、急性肾衰竭会影响抗菌药物的药代 动力学和药效学，不同模式的CRRT滤器膜等因 素也可能会对药物的药代动力学和药效学产生 影响。
美罗培南
苯唑西林
1g，q12h
2g，q4-6h
1g，q12h
2g，q4-6h 2.25-3.375g，q6h
哌拉西林他唑 2.25g，q6h 巴坦
替卡西林克拉 2g，q6-8h 维酸钾
万古霉素 利奈唑胺 1g，q48h 600mg，q12h
3.1g，q6h
1g，q24h 600mg，q12h
在无法检测药物浓度时，可依据现有临床资料 的推荐剂量来给药，此时药物剂量的调整应根 据药物本身的药代学和药效学特性，并结合患 者的器官功能状态、疾病、CRRT的影响因素等 多方面来综合判断。
表观分 半衰期 布容积 （h） （L/kg）
0.6 0.29 0.2 0.25 0.15-0.25 2-4 1.2 1.7-2.9 2.1 1
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
时间依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 8 8 8 8
阿昔洛韦 氨苄西林 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟
CRRT抗感染药物剂量选择
云南省第三人民医院 杨玉琼
我院CRRT治疗现状
2009年CRRT人数36人，次数184次，治疗时间 1632小时。 2010年1月至7月30人，次数152次，治疗时间 1330小时。 治疗范围：多器官功能衰竭（伴感染）、感染 性休克、重症胰腺炎、急性左心衰、中毒等。
临床面临的主要问题
临床医师必须了解CRRT时各种药物的药代动力 学和药效学参数，必要时检测药物的血药浓度， 甚至组织浓度，调整药物的剂量及给药间隔， 以达到满意的治疗效果。
CRRT时部分抗菌药物的药代和药效学参数
药物 蛋白结 主要代 谢途径 合率 （%）
15 28 56 16 27-28 肾 肾 肾 肾 肾
Deldot研究 CVVHDF 万古霉素 剂量为750mg/12h，CVVHDF的清除率为76%， 推荐500mg/12h
CRRT时部分抗感染药物的推荐剂量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
阿昔洛韦 氨苄西林 氨曲南 头孢唑啉 5-7.5mg/kg，q24h 3g，q12h 1-2g，q12h 1-2g，q12h 5-7.5mg/kg，q24h 3g，q8h 2g，q12h 2g，q12h
2、维持剂量的调整
时间依赖抗感染药物应增加给药剂量、缩短给 药时间或延长输注时间保证每日药物浓度超过 最低抑菌浓度时间(T﹥MIC)高于40%-60%。
2、维持剂量的调整
浓度依赖性药物应增加单次给药剂量，使得药 物有较高的峰浓度。如氨基糖甙类、喹诺酮类、 两性霉素B、甲硝唑。
2、维持剂量的调整
头孢吡肟 头孢噻肟
头孢他定
1-2g，q12h 1-2g，q12h
1-2g，q12h
2g，q12h 2g，q12h
2g，q12h
头孢曲松钠 克林霉素
2g，q12-24h 600-900mg，q8h
2g，q12-24h 600-量
药物 剂量（由血液滤过方式决定） CVVH CVVHD或CVVHDF
表观分布 半衰期 （h） 容积 （L/kg）
0.20 1.7-2.7 0.3 0.6-1.2 0.34 0.13 0.65 10 4.6 1 12 1 3 2 8 30 21 12
时间或 目标浓 浓度依 度 赖性 （mg/L)
不清楚 浓度依赖 不清楚 时间依赖 浓度依赖 浓度依赖 时间依赖 时间依赖 时间依赖 不清楚 2 — 2 4 4 8-16 0.125-0.25 0.5