经椎弓根截骨矫形植骨融合内固定术治疗腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形1例

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经椎弓根截骨矫形植骨融合内固定术治疗腰椎陈旧性骨折伴后凸畸

形1例

标签:经椎弓根截骨矫形植骨融合内固定术;陈旧性骨折;后凸畸形

胸腰椎陈旧性骨折早期未进行及时有效地治疗或治疗不当,往往会发生骨折椎体高度进一步丢失,形成后凸和(或)侧凸畸形,重力线前移和(或)侧移,造成脊柱失平衡。患者常出现持续性的腰背痛,不能久站、久坐,行走时腰腿疼加重,双下肢无力、麻木,严重者导致脊髓损伤,临床较为常见。单纯保守治疗难以从根本上达到纠正畸形和改善症状的目的,应早期进行积极正确的矫形治疗。笔者所在医院脊柱骨科采用经椎弓根楔形截骨矫形植骨融合内固定术治疗腰椎体陈旧性骨折合并后凸畸形取得良好效果,总结如下。

1 病例介绍

患者,女,22岁,2个半月前于约5 m高处坠落右脚着地,当即感觉腰背部及右足疼痛,活动受限。与当地医院行X线及CT示:腰2椎体爆裂骨折,右跟骨骨折。行卧床休息、贴膏药等保守治疗1个半月,疼痛症状明显减轻,自行下地活动。现患者腰背部疼痛,双下肢酸痛、麻木、无力。来笔者所在医院就诊。

专科查体:胸腰段后凸畸形,L2~3棘突处压痛、叩击痛,无双下肢放射痛,双下肢皮肤感觉正常,鞍区感觉无异常,双下肢肌张力正常。双侧髂腰肌肌力4级,右侧足姆长伸肌肌力3级,右侧足趾长伸肌4级,余双下肢各关键肌肌力正常。双侧膝腱反射及跟腱反射正常,双侧直腿抬高试验(-),双侧股神经牵拉试验(+),双侧Babinski征(-),双侧足背动脉及胫后动脉搏动良好。

辅助检查:腰椎X线示,腰2椎体压缩变扁,呈后凸畸形,压缩率约为57%,Cobb’s角约为37°,椎体前上缘密度增高,余椎体及附件未见异常(图1)。腰椎CT示,腰2椎体前缘压缩变扁,椎体后缘突入椎管,椎管有效矢状径变窄,椎体内可见骨折线,骨折线累计椎体后缘。入院后初步诊断,腰2椎体陈旧骨折并后凸畸形(Frankel分级E级,V AS:6分)

手术治疗:患者全麻成功后,取俯卧位,垫好体位,悬空腹部。C型臂透视定位标记T12、L1、L2、L3、L4椎弓根体表投影。常规术区消毒、铺无菌单。取长约20 cm后正中纵切口,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜,沿棘突剥离双侧椎旁肌并牵开暴露,充分显露T12、L1、L3、L4双侧关节突关节及L2双侧横突,于T12、L1、L3、L4双侧椎弓根植入60 mm×45 mm椎弓根螺钉,透视见椎弓根钉位置满意。咬除L1棘突及椎板下1/3和下关节突、L2棘突及椎板上2/3和上关节突及L2双侧横突,显露硬脊膜及L2双侧横突根部、椎弓根根部,沿L2双侧椎体外侧壁骨膜下剥离至椎体中份,咬除双侧椎弓根,沿椎弓上下缘行楔形截骨至椎体前1/3处,神经剥离子保护硬脊膜,咬除椎体后壁。单侧临时固定,放置预弯钛棒,拧紧螺母,适当加压L1、L3,透视见L2后凸畸形消失,生

理前凸恢复,L2椎体后缘无明显占位,硬脊膜无明显受压,将咬碎的大小合适的骨块置于L2后外侧植骨。大量盐水冲洗后,仔细止血,清点器械无误后,依次缝合刀口,刀口内置引流管1根。

预后:术后常规拍X线片测量后凸Cobb’s角约为-6°,已恢复生理性前凸(图2)。随访时间6个月,患者腰背疼痛及双下肢麻木症状消失,双下肢行走有力。术后6个月拍腰椎X线片及CT矢状位重建,后凸畸形完全纠正,椎间植骨完全愈合和椎管内无狭窄,内固定无松动、断钉。取出T12、L4椎弓根螺钉,并剪短钛棒(图3)。恢复T12/L1及L3/L4的运动单位。

2 讨论

2.1 胸腰椎骨折并发后凸畸形的原因

对不稳定性胸腰椎骨折患者早期未进行及时有效的治疗,仅采取卧床休息等保守治疗,仅能促进骨折愈合,而不能使骨折复位。另外,在骨折的愈合过程中,过早的负重活动,或无腰围及支具防护措施,也会造成脊柱的生物力学缺陷,从而引起后凸畸形[1]。如胸腰椎骨折早期治疗得当,陈旧骨折后凸矫形手术是可以避免的。胸腰椎骨折手术处理不当、未对受压神经结构的骨性或间盘组织减压或减压不彻底、错误地采用单纯椎板切除术、内固定物选择不当或内固定不牢固、植骨不充分或未植骨以及固定节段错误等都会引起远期纠正度丢失和后凸畸形,如有明确手术适应证应进一步治疗。

2.2 经椎弓根截骨矫形植骨融合内固定术

胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形,可引起持续性的腰背痛,不能久站、久坐,行走时腰腿疼加重,双下肢无力、麻木,甚至有大小便障碍的马尾神经压迫症状,手术矫正治疗是积极有效的方法。胸腰椎骨折使用内固定的目的在于复位并维持融合区的稳定直到骨性融合。良好的植骨融合可以减少内固定物的应力集中,如出现植骨融合失败,假关节形成,则易出现内固定失败[2]。截骨是脊柱畸形矫形的关键,可以明显提高重度僵硬性脊柱侧凸的矫正效果。经椎弓根截骨术可获得满意的减压和后凸畸形的矫正,同时有利于脊柱的稳定和截骨的愈合,最大限度减少损伤前方血管的危险,通过单一手术入路就可达到缩短脊柱、纠正畸形、植骨融合、内固定的目的,具有优越性[3]。

参考文献

[1]吕振超,卜保献,郭艳幸,等.后路经椎间隙截骨矫形内固定治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形[J].中外健康文摘,2011,8(47):103-104.

[2]罗明,罗卓刑,李明,等.椎间植骨对腰椎内固定棒应力分布的影响[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7):531-535.

[3]冷辉,胡继平,吴景山,等.手术治疗胸腰段僵硬性角状后凸畸形21例分

析[J].中国矫形外科杂志,2008,16(1):72-73.

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