体温单书写规范

体温单书写规范
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院日期、住院号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、皮试、页码等。

按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：
一、眉栏、项目栏均使用黑色水性笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、眉栏项目包括：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院日期、住院号均使用正楷字体书写。

如遇转科/转床时科别、病区、床号用箭头表示。

三、日期、住院天数、手术后天数/产后天数的书写：
1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例如：第1次手术后第5天进行第2次手术，手术次日记为1/6（1代表第二次手术第一天，6代表第一次手术的第六天）。

若在14天内进行第3次手术，例如：第1次手术后第7天，第2次手术后第2天，进行第三次手术，手术次日记为1/3/8（1代表第三次手术第一天，3代表第二次手术第三天，8代表第一次手术的第八天）。

以此类推。

所有手术患者须填写手术后天数，包括介入手术患者。

4.产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。

四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

（一）记录频次
1. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸四次，连续三天正常后每天一次。

2.住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸和大便次数一次。

3.病危/病重患者：每天测量体温、脉搏、呼吸六次。

4.发热患者：腋温正常范围36.0-37.0℃，腋温37.3-38.5℃测量体温、脉搏、呼吸每天四次，连续三天测得腋温37.3℃以下改为每天一次。

腋温高于38.5℃，测体温、脉搏、呼吸每天六次，连续测量体温六次降至38.5℃以下改每日四次，降温30分钟需要复测体温并记录。

5.手术患者前一天（18:00）和术晨（06:00）测量一次T、P、R、BP，术后每日四次，连续3天，正常后每天一次。

（二）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（三）体温
1.体温符号：口温以黑色“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。

（国家卫生部规定以蓝色表示）
2.每小格为0.2℃，按实际测量度数，记录在体温单35℃－42℃之间，相邻温度用直线相连。

（国家卫生部规定以蓝色表示）
3.体温不升时，将“不升”二字记录在35℃-34℃之间的空格内，定格记录。

4.患者如拒测或因外出进行诊疗活动而未测体温，在35℃-34℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”，前后两次体温断开不连接。

如果患者连续拒测体温请及时与上级护士和主管医生汇报，如外出检查在返回病房后及时补测体温并记录相应的时间栏内。

5.物理降温30分钟后测量的体温以圆圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以虚线与降温前温度相连。

如物理降温后体温不变，在原体温外划“○”，例如：“ⓧ”。

（国家卫生部规定为红色）
（四）脉搏
1.脉搏符号：脉搏用圆点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以直线相连。

心率用圆圈“○”表示，相邻心率之间也用直线相连。

脉搏短绌患者测脉搏同时必须测量心率。

（国家卫生部规定为红色表示）
2.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在体温符号外划圆圈“○”。

（国家卫生部规
定为红色表示）
4.心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在《护理记录单》中。

？（五）呼吸
1. 在呼吸栏内以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（国家卫生部规定为红色表示）
2.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单呼吸栏内用®表示，不需要记录频次。

五、血压、体重、大便、入量、出量、身高、皮试、空格栏的记录要求：
（一）血压
1.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。

2.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）：单位: 毫米汞柱（mmHg）。

3.如为下肢血压应当标注，例如：150/90（下肢）。

（二）入量
(1)记录频次：应当将前一日（07:00-07:00）24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位：毫升（ml）。

（三）出量
(1)记录频次：应当将前一日（07:00-07:00）24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)单位：毫升（ml）。

（四）大便
(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

(3)单位：次/日。

（五）尿量：如为导尿，尿量则以“ml/c”;小便失禁时用“※”表示。

（六）体重
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。

(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”
(3)单位：公斤（kg）。

（七）身高
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

(2)单位：厘米（cm）。

（八）皮试
如患者药物过敏，可用黑色笔写药物名称及括号，阳性可用红笔写“+”表示,例如：青霉素（+）; 阴性可用黑笔写“-”表示。

例如：青霉素（-）。

如果同一天做几种药物过敏试验？
（九）空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路引流量情况等。

参考文献
1.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号。