全静脉营养液调配(精)

• 经济条件许可的情况下，优先选用含有维生素Ｅ的脂 肪乳剂
产生不溶性沉淀
• 当不相容的各种盐类相混合，会产生 不溶性的晶体小颗粒
磷酸氢钙沉淀：
钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液 中通常要加入这两种成分 磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀
输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而 威胁生命
TPN配置-制剂注意细节ห้องสมุดไป่ตู้
1. 氨基酸和葡萄糖注入完之后再注入脂肪乳 2. 注入脂肪乳的时候要轻轻晃动，使之混匀 3. TPN配置完成以后，把三升袋内空气排掉 4. 胰岛素的换算:4个单位=1ml，嘱托状态的处理,胰岛素针 管中空气排尽 5. 核对药品品种数量，非整支 6. 氨基酸，脂肪乳品种
TPN配置-制剂特性及注意事项
维生素C应单独输注
维生素的降解
• 光降解
• 暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%， 维生素K1损失率50% • 维生素E在EVA袋中的降解作用明显 • 光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解 减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注 意避光 选用多层的营养袋 加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用 前24小时内再加入维生素
3.专业配制人员的消毒清洁技术 洗手、更衣、无菌配置加药技术
成品检查
肉眼检查混合液有无分层或颜色、沉淀等变 化,并再次复核药物、配制处方和标签。若 有分层、有颜色变化、沉淀析出，停止使用。
有条件的最好进行仪器检查
脂肪乳的不稳定性
• 脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴 均匀的分散在水相中构成的两相体系
氨基酸的最终浓度不低于2.5%
影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 电解质：
阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷
• 价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大 如Fe3+比Ca2+和Mg2+的作用要强 • 低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳” 的作用
要注意营养液中电解质阳离子的浓度， • 不要超过临界范围 不要将浓盐（10％NaCl溶液）与脂肪乳直 接混合 （分开输注）
产生不溶性沉淀
• 草酸钙沉淀 • 草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀
• 维生素C在营养液中容易降解产生草酸
营养液中有一定浓度的钙离子存在时
大剂量维生素C应单独输注
产生不溶性沉淀
• 应对策略： 1.要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉 淀的要分开输注，或选用替代品 2.肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀， 所以最好还是要使用在线过滤器
静脉药物配置
• 静脉用药集中调配：是指医疗机构药学部门 根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜 性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作 要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药 混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注 使用的成品输液操作过程。
（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS
包装材料对有效成分的吸附
• 将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下 降为原药浓度的88%，48小时下降为65% 胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵 • PVC输液袋对维生素A的吸附 维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大 PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显
• PVC袋可释放出塑化剂DEHP,对脂肪微粒有 破坏作用
配制前查对
配制前必须执行“三查七对”制度
• 查药品名称、规格、数量是否正确 • 查药品的颜色及澄明度有无变化 • 查药物有效期、瓶口是否有松动、有无破裂等 出现异常时禁止配液
无菌操作的意识
1.配制间的清洁管理 每日配制前后用含氯消毒剂擦拭 2.水平层流净化工作台的清洁与消毒
（1）每天在操作开始前30分钟打开层流台的风机 和紫外线灯 （2）调配过程中，每完成一袋营养液配制后，应 用75%酒精消毒台面
关于TPN成分的配伍
1. 磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙 而沉淀。（ 肠外营养的不相容性：从1994年起，由于 不相容而引起的磷酸钙沉淀至少造成了4位病人的死亡 ） 2. 胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配 伍混合。 3. 不主张在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉 输注营养液的路线中投给其他药物。
1. 将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内 2. 将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内 3. 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中 4. 将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内 5. 把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内，边注入边晃动三升袋 6. 胰岛素、磷制剂最后加入葡萄糖注射剂中
TPN配置-混合顺序
1. 将安达美和电解质分别加入氨基酸内（安达美单独抽取） ； 2. 磷酸盐制剂加入葡萄糖液内； 3. 将配置好的氨基酸液及配置好的葡萄糖液同时混入三升输 液袋内。用肉眼检查三升袋输液袋内有无沉淀生成； 4. 维他利匹特注入脂肪乳剂内； 5. 将配置好的脂肪乳剂再加入输液袋内，混匀。
影响脂肪乳剂稳定性的因素 • 脂肪酸的种类
• 长链脂肪酸脂肪乳（LCT） • 中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT） • LCT/MCT 配成营养液， LCT/MCT 配成的营养 液稳定性要强于LCT配制出的营养液 • 可能跟 LCT/MCT 脂肪乳产品的脂肪微粒的半 径原本较小 • 经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCT
PIVAS 承担风险、责任、压力很大
规范化配置的工作流程
配药医嘱 药师审核医 嘱 标签打印 药品调剂和核对 剥 药 财务审核 电话告知 药品清点 复核收费 成品送至各病区 成品核对和检查 临床欠费 不合理用药 帐 物 相 符
贴签和排药（单病人）
核对输液和药品 无菌操作和加药 两大功能：药房和配置液体
含脂肪乳：1.2μm的滤器，0.2μm的滤器可除菌 ）
维生素的降解
• 维生素C的降解
• 维生素C在营养液成分中属于极不稳定 • 极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失1030%，并随着时间的推移含量持续的下降。
影响维生素C的降解因素
• 包装材料、温度对维生素C稳定性的影响 维生素C降解的半衰期（小时） 包装材料 4℃ 21℃ 40℃ 乙烯乙酸乙酰酯（EVA） 7.2 3.2 1.1 多层袋 （三层EVA/EVOH材料组成）68.6 24.4 6.8 EVA袋对空气的透过率比多层袋大， 维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快
• 此制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超 过5μm，容易造成肺部栓塞 • 脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1μm， 接近人体液中乳糜微粒的大小 • 与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂 的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象
影响脂肪乳剂稳定性的因素
• pH： pH值：<5时，脂肪乳剂会“破乳” • 不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同 • 氨基酸溶液pH值 • 其他电解质溶液的pH值 葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，故 不能直接与脂肪乳剂混合 直接“破乳”
附：渗透压的计算
渗透压=渗透压摩尔浓度 T P N总渗透压等于各组分压之和， 即 P=∑P i ： I ： V i ／ V(
1 ， 2， 3 ， ⋯⋯， n )
TNA成分
毫渗克分子（mOsm)
葡萄糖（g）
氨基酸（g） 脂肪乳，20%（g） 电解质（mEq）
5
10 1.3~1.5 1
TPN配制顺序
微量元素的稳定性
• 随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的 含量将下降 • 温度越高，下降速度越快 • 输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如 硼（Boron）, 铝（Al）,钒（V）, 钛（Ti）, 钯 （Ba）, 锶（Sr）和钴（CO） • 有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营 养液中发现了硫化铜沉淀 • pH<5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液 中发现了硒沉淀
影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 葡萄糖：
加入液体总量应≥1500ml 混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 3－23％， •
有利于混合液的稳定
控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂
肪颗粒产生聚集，营养液被破坏
影响脂肪乳剂稳定性的因素
• 氨基酸溶液
氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同
TPA稳定性下降的危害
• 在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降
1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TPA中的微粒带来的危害 ＞5μｍ的粒子可沉积于肺部，
（物理化学变化）:
＜5μｍ的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中
微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管栓塞、水肿、静脉炎、
肉芽肿等
如何预防微粒污染
（1）选择质量合格的药品
（2）正确的配置处方 药物、用法用量、配伍禁忌、液体量等 （3）严格执行无菌操作和规范的配置 （4）注意环境及空气的净化 （5）建立静脉药物配置中心
（PIVAS）
建立 PIVAS的意义
1.保证药品配置的质量和静脉用药的安全 药师审核医嘱：配伍禁忌、溶媒、用法用量等 医嘱不合格率由：14％下降至0.02%
• •
有些静脉注射药物一定要稀释到一定浓度才能给药 力肽 ，玺太
一种高浓度的溶液，不可直接输注。
在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含氨基 酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注 （5 ：1 ）
1. 葡萄糖：为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右 ，故不能直接与脂肪乳混合。
2. 钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免出现 CaHPO4沉淀。(葡萄糖酸钙和格利福斯）
3. TPN：不要加入其它药物，除非已有资料报导或验证过。 4. TPN：最好现配现用。用国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在 24小时内用完，最多不超过48小时，且应放置于4℃冰箱 内。进口EVA（乙烯乙酸乙酰酯）袋，可保存7天。
TPN配置-药物浓度
1. Na+<100mmol/L，1L液体最多只能加6支10%NaCL，含 5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。 2. K+ <50mmol/L，1L液体最多只能加3.5支10%KCL。 3. Mg2+3.4mmol/L, 1L液体最多只能加3ml25%MgSO4 4. Ca2+1.7mmol/L, 1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙 5. 葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。 6. 混合液中葡萄糖的最终浓度为0-25%，有利于混合液的稳定 。
全静脉营养液调配
学习目标
• 掌握全静脉营养液调配。
全静脉营养液
• 全静脉营养液（Total Parental Nutrition， TPN）：将营养要素全部混合于一个容器内，常 在三升袋子里混合，俗称“三升袋”。 • 组成：为人体所需的碳水化合物、脂肪乳、氨基 酸、电解质、维生素、微量元素和水等基本营养 要素。
TPN配置-制剂特性及注意事项
1. 脂肪乳剂：温度升高、pH降低及加入电解质，会 降低其稳定性。故不宜将电解质与其直接相混。 2. 氨基酸：因其分子结构特点，具有缓冲和调节pH 作用，氨基酸含量越多，缓冲能力越强，故一般其 量不要少于葡萄糖液量。 3. 电解质：能影响脂肪乳剂的稳定性，故其含量应有 限制。 4. 维生素：某些维生素化学性质不稳定（维生素A、 维生素B6）；另一些维生素还可被容器或输液装 置吸附；维生素C降解后可以和钙发生反应形成不 稳定草酸钙。故维生素一般应在TPN输注前加入。 5. 微量元素：一般在TPN中较稳定。
输液反应降至：0
2.节省了人才资源（比病区分散配置减少45％） 3.减少药品的浪费，降低医疗成本 （药品差错、调配耗损：由8.2％下降至0.34%） 4.加强职业防护 （保护环境、其他医务人员免受危害药物伤害）
静脉用药集中调配质量管理规范
职业暴露必须避免 ! 肠外营养液 (TPN) 必须集中配制
影响脂肪乳剂稳定性的因素 • 脂肪乳脂质过氧化
• 脂肪乳含多不饱和脂肪酸，自由基从脂肪酸侧链烯碳 中夺取氢原子可启动脂质的过氧化 • 脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、 炎症反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏 和肾脏功能 • 某些脂肪乳内本身添加维生素 E 等抗氧化剂，或者营 养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过 氧化发生