医学资料妊娠与肾脏

肾脏解剖改变
肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿 管扩张，右侧较左侧明显 – 与激素及机械性梗阻有关 – 妊娠3月内出现，持续至分娩后12周
妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高
Lindheimer MD，et al. Semin Nephrol 4：195，1984
肾功能改变
妊娠初期GFR和ERPF增加50% Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加
肾小球源性血尿不是妊娠反指征 大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者
不宜妊娠
3、继发性肾小球肾炎与妊娠 SLE 及 LN 患者妊娠问题 DN 患者妊娠问题
（1）SLE 及 LN 患者妊娠问题
妊娠对SLE影响
多见育龄妇女 妊娠可诱发SLE 50%以上病情加重 SLE活动在妊娠各期发生率几乎相
甲硝唑 抗菌中草药
– 如大青叶、板蓝根 – 大量致早产
无症状性菌尿 – 7-14日抗菌疗法
急性肾盂肾炎
– 静脉给予抗生素，2-3周一疗程 – 若血培养（+），延长至1个月
常规定期复查中段尿培养
2、妊娠期急性肾功能衰竭（ARF）
发生率低
妊娠早期原因
堕胎流产/感染性流产
脓毒败血症性休克
– 在妊娠20周后发生高血压
≥140/90mmHg
– 或血压较孕前或孕早期血压水平增高 收缩压≥30mmHg 和/或 舒张压≥15mmHg
至少测量两次，间隔6小时 多见于年轻初产妇或大龄多产妇
分 类
– 妊高征 – 任何原因引起的慢性高血压
原发性高血压 肾小球肾炎
– 在慢性高血压基础上合并先兆子痫 – 妊娠期一过性高血压
对孕妇影响
– 蛋白尿增多、高血压加重
– 流产率
15%
– 产科感染发生率 15%
细菌/真菌/结核
宫内/产褥
对胎儿影响
– 先天畸形 6-13% – 巨大儿 15-50% – 胎儿宫内发育停滞 – 胎儿低血糖症 – 呼吸窘迫综合征
DN 患者妊娠临床表现
蛋白尿增加 Ccr降低 血压升高 先兆子痫 胎儿发育障碍 死胎
妊娠后期原因
产科并发症
胎盘早剥所致出血性休克
重症子痫造成循环血容量和肾血流量减少
急性肾小管坏死（ATN）
多发生在妊娠初期前三个月
母体
– 死亡率
13%
– DIC
84%
– 肺水肿
44%
胎儿
– 围产期死亡率 34%
– 早产
72%
肾皮质坏死
孕期ARF肾皮质坏死 10%~30%
肾组织学检查
局灶节段硬化性肾小球`肾炎（FSGS）
– 胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋 白量有关
IgA肾病 – 早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者， 胎儿死亡率高 – 有明显肾血管损害者，胎儿存活机会更小
膜增殖性肾小球肾炎
– 胎儿早期流产率、围产期死亡率及早
产率均较高。
妊娠期肾病综合征
NS患者原则
大环内酯类
– 红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿齐霉素等
妊娠期可以选用
呋喃坦叮 磷霉素 抗真菌药
– 制霉菌素、克霉唑 抗菌中草药
– 黄连、黄柏、金银花、苦参
妊娠期禁用
无味红霉素 – 孕妇肝内胆汁淤积症 – 肝脏损害
四环素 – 胎儿四肢发育不良、小肢畸形 – 骨质及牙齿内药物沉积 – 孕妇肝功能损害 – 整个孕期禁用
孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及 其他营养成分
有利于细菌繁殖
无症状性菌尿
– 发生率4%~7%
– 20%~40%可发展为急性肾盂肾炎 – 与妊娠期贫血、高血压和早产有关 – 常规定期行清洁中段尿培养
妊娠期无症状性菌尿需治疗
急性肾盂肾炎
– 约90%为大肠杆菌
– 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾 功能受损
– 新月体罕见
– 脂质在内皮细胞内聚集
免疫荧光
非特异性免疫球蛋白肾小球沉积 病理改变在分娩后2~4周迅速消退并恢
复正常
（二）、慢性高血压
– 孕20周以前即出现高血压
– 25%可能发生先兆子痫
– 早产/胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高 – 多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况
建议查继发因素以明确诊断
（三）、慢性高血压合并先兆子痫
– 在孕中后期血压有进一步升高 – 若同时出现蛋白尿、水肿等症状
提示并发先兆子痫 极易母体并发症并危及胎儿
妊娠期活动LN者
– 糖皮质激素标准疗法
孕前已停用者
孕期5-10mg/d
孕前5-15mg者
孕期适当加量
严重恶化者
加强治疗
及时终止妊娠
– 尽量避免使用CTX – 硫唑嘌呤尚可应用 – MMF、环孢素A尚无大组临床验证 – 抗高血压治疗/血浆置换 – 尽快分娩
血小板减少者
– 皮质类固醇 – 静脉应用免疫球蛋白
70% 40% 70% 35% 20%
6%
治疗
一、饮食控制 二、胰岛素疗法
妊娠期间建议胰岛素治疗 治疗期间血糖尿糖作监护，维持
尿糖（±）为宜
三、孕期管理
孕32周始复查尿雌三醇 连续动态观察胎儿胎盘功能 防治合并症和并发症 择期分娩
四、中止妊娠指征
重度妊高征/子痫 酮症酸中毒 严重肝肾损害 恶性、进展性增殖性视网膜症 动脉硬化性心脏病 严重感染
不宜妊娠
若已怀孕
– 孕早中期应及时中止妊娠
– 晚期需定期监测
血浆白蛋白/血压
肾功能/24h尿蛋白定量
妊娠期肾病综合征（续）
蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制 中小剂量激素治疗 禁用免疫抑制剂 适当支持疗法
建议
以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者， 最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查 （Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。
＞75%
并发症 – 易并发先兆子痫，发生率约为13%
– SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫 – 有肾脏病史者更易发生
对妊娠流产影响
– 约有20%~30%发生流产
– 危险因素 LN伴低补体血症 抗DNA抗体水平增高 抗磷脂抗体阳性
– 抗心肌磷脂抗体（+）者
易反复早期流产 胎儿死亡率明显增加
内容
一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变 二、肾脏疾病的妊娠问题 三、妊娠并发肾脏疾病 四、妊娠与高血压 五、其他（多囊肾、肾移植）
心血管系统
正常妊娠
– 心搏量增加30-50% – 全身血管阻力降低
BP下降20-25mmHg
– 后期可恢复至妊娠前水平。
Chapman AB. Kidney Int 54，1998，2056
– 外周组织抗胰岛素作用增强 – 妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足 – 脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加 – 肝糖原异生作用减弱 – 胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低
妊娠对糖尿病影响
– 妊娠加重糖尿病
胎儿摄取葡萄糖和氨基酸 胎盘激素抗胰岛素作用 妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%
– 隐性糖尿病增加 – 增殖性视网膜发生率增加（高达25%）
– 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产 期死亡率增加
– 反复尿感者分娩后3~6月内行IVP。
尿路感染药物治疗
抗菌素选择 考虑对母子影响 – 妊娠期可以选用 – 妊娠期禁用 – 妊娠期慎用
妊娠期可以选用
青霉素类
– 青霉素V钾片、阿莫西林 – 注意询问过敏史
头孢菌素类
– 头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等
体征及实验室检查
颜面、四肢水肿 血压升高（舒张压为主） 眼底检查：
– 节段性动脉狭窄 – 视网膜水肿 – 少见出血和渗出
蛋白尿
– 由少量(0.5g/24h)至NS水平
一般无镜下血尿
肾脏病理
光镜
肾小球毛细血管内皮细胞病
– 肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀
– 基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞
提示可能存在高血压
二、肾脏疾病的妊娠问题
1、妊娠对肾脏疾病患者的影响
Katz等对89名肾病妇女121次妊娠分析表明 – 孕前肾功能正常或SCr<1.5mg/dl 大多转归良好 妊娠成功率达95%
Katz AI. Kidney Int 54，1998，2056
孕前Cr 1.5mg/dl~3mg/dl患者 不宜妊娠
血电解质变化
血渗透压降低10mosm/l 血钠下降5mEq/l 血钾水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/l 血HCO3-下降约4mEq/L
特殊性
看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已 属不正常
– Scr>80umol/L 、Ccr＜120ml/min
提示可能存在肾脏疾病
– 血压130/80mmHg
同，常见刚分娩后
Hayslett JP，et al.Am J Reprod Immunol 28：199，1992
对肾脏影响
– 妊娠期已有肾脏损害者病情加重 – 肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异
妊娠时疾病缓解≥6个月 发生率7.3%
妊娠时疾病处于活动期 发生率61-67%
LN患者流产危险性增加
类似于HUS 或血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
病理
– 弥漫性血管内皮损伤 – 肾小球血栓形成，血管收缩 – 系膜增生和小动脉纤维素样坏死
妊娠ARF病理类型
急性肾小管坏死 肾皮质坏死 肾脏血栓性微血管病变 相关急性肾小球病变 RPGN 肾小球内皮细胞病 先兆子痫
四、妊娠期高血压
定 义
– 肾血管局灶节段性血栓或片状融合 – 大部分肾小球坏死
确诊有赖于肾活检或选择性动脉造影 腹部平片可见皮质区肾钙化提示肾皮质坏死
– 至少在病后1-2月才能见到
特发性产后ARF
发病机制
病毒感染 残留胎盘碎片 应用麦角制剂和催产素 产后早期服用避孕药有关
临床表现
– 妊娠及分娩过程可完全正常 – 多发于产后1天至数周内 – 常有病毒感染史 – ARF伴严重高Biblioteka Baidu压 – 伴微血管内溶血/消耗性凝血功能障碍
注意
氯霉素 – 灰婴综合征
磺胺类 – 新生儿核黄疸 – 妊娠中晚期禁用
抗真菌药（酮康唑） 抗结核药（利福平） 抗菌中草药（穿心莲）
致畸
妊娠期慎用
氨基糖甙类
– 胎儿有较严重耳毒性和肾毒性 – 发生率3-11% – 与药量有关
抗结核药（异烟肼）
– 死胎
喹诺酮类
– 如诺氟沙星、环丙沙星 – 关节软骨病变
DM患者妊娠建议
DM无明显并发症者并非妊娠反指征，需 严格控制血糖
DN者不宜妊娠
三、妊 娠 并 发 肾 脏 疾 病
泌尿系统感染
– 无症状性菌尿 – 急性肾盂肾炎
急性肾功能衰竭
– 急性肾小管坏死 – 急性肾皮质坏死 – 特发性产后ARF
1、泌尿系统感染
诱因
妊娠期增大子宫压迫输尿管
肾盂输尿管扩张积水 膀胱输尿管返流
（preeclampsia）
定义
指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿， 血压一般在产后12周-6个月内恢复。
临床表现
头痛/视力模糊/腹痛/体重迅速增加 并发左心衰、肺水肿 累及神经系统
临床表现（续）
血液系统受累表现为 – 血栓性血小板减少性紫癜 – Hellp综合征
先兆子痫伴溶血 肝酶升高 血小板减少
– 胎儿
存活率仍可达90% 但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率＞50%
– 孕妇
1/3者肾功能进行性恶化，25%不可逆 妊娠中后期高血压发生率＞30%
2、原发性肾小球肾炎与妊娠
不同肾脏病理类型与妊娠关联 微小病变
– 妊娠过程通常顺利
膜性肾病
– 胎儿预后相对较好
Jungers P，et al. Lancet ，346：1122，1995
– 抗SS-A/SS-B（+）者
胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大 新生儿狼疮
–被动传递自体免疫性疾病 –发生率为5%
妊娠期狼疮的治疗
再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响 LN患者妊娠需慎重对待
– 妊娠使疾病发作并加剧 – 鼓励延迟妊娠
疾病停止活动至少6月以上 最好2年以上 避免使用引起胎儿畸形药物 – 环磷酰胺和氨甲蝶呤 密切监测血清学指标
妊高征诊断标准—国内
血压
蛋白尿
症状
轻度 ＞130/90mmHg或
＜0.5g/24h
水肿
较基础值升高30/15mmHg
中度 ≥140/90mmHg
+
水肿或轻度
且＜160/110mmHg
自觉症状（头晕）
重度 先兆子痫及子痫
++—+++
水肿及头痛
≥160/110mmHg
≥5g/24h
等自觉症状
（一）、先 兆 子 痫
抗心肌磷脂抗体（+）者
– 肝素或LMWH – 小剂量阿司匹林 – 孕早期严密监护 – 血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗
产后阶段激素应用 – 分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙 – 产后激素剂量适当增加 – 2-4周逐渐减量
产后密切监测血清指标，加强随访
（2）DN 患者妊娠问题
妊娠期母体代谢改变