小柴胡汤合四君子汤治疗胆囊术后腹泻94例

小柴胡汤合四君子汤治疗胆囊术后腹泻94例
王占风
【摘要】目的观察小柴胡汤合四君子汤治疗胆囊切除术后腹泻的临床疗效.方法将94例胆囊切除术后腹泻患者分为对照组、观察组各47例.对照组给予西医常规治疗,观察组在此基础上加用小柴胡汤合四君子汤加减,疗程皆为8周,统计两组患者的总体有效率及随访8周及16周后的复发率.结果观察组总体有效率(93.6％)高于对照组(63.8％),随访第8周,观察组复发率(9.0％)低于对照组(40.0％),随访第16周,观察组复发率(22.7％)低于对照组(60.0％),差异有统计学意义(P＜0.05).结论西医常规治疗的基础上加用小柴胡汤合四君子汤加减治疗胆囊切除术后腹泻临床疗效显著,复发率低.
【期刊名称】《光明中医》
【年(卷),期】2016(031)017
【总页数】3页(P2489-2491)
【关键词】胆囊切除术后;腹泻;小柴胡汤;四君子汤;疏肝利胆健脾
【作者】王占风
【作者单位】天津中医药大学研究生院,天津300193
【正文语种】中文
胆囊切除术后综合症是指胆囊切除术后原有的症状没有消失,或在此基础上又有新的症状发生的一组症候群,包括轻度非特异性的消化道症状(上腹胀闷不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等)
和非特异性的胆道症状(右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等)[1]。

外科以术后胆漏、胆总管残留结石、胆囊管留置过长及残余胆囊、十二指肠乳头狭窄、小肠与胆囊黏连为常见表现；内科则以术后早期黄疸、腹痛、腹泻、术后十二指肠胃反流、胃食管反流、胆道动力障碍等为常见表现。

腹泻是胆囊切除术后患者常出现的内科症状之一，其发生率约为17%[2]，长期困扰着患者和临床医生。

西医治疗胆囊切除术后腹泻,根据其病因以对症治疗为主,胰酶缺乏或肠道菌群失调者,常规服用胰酶制剂及微生态制剂(如双歧杆菌)以补充消化酶、调节肠道菌群，辅助消化吸收。

腹泻严重者，应用蒙脱石散等止泻，电解质紊乱者，补充液盐以维持电解质平衡，但据笔者临床观察,其效果并不确切，停药后症状易反复。

天津市中西医结合医院消化二
科在西医常规治疗的基础上，加用小柴胡汤合四君子汤加减治疗胆囊切除术后腹泻取得明显的临床疗效，现将临床观察及研究报道如下。

1.1 一般资料选取天津市中西医结合医院2013年全年因胆囊疾病行胆囊切除
术后出现腹泻的符合入组条件的门诊患者94例。

临床表现合并腹痛86例，腹胀79例，其中男性患者38例，女性患者56例；年龄(36岁～62岁)，平均年龄(43.1±4.32)岁；发病时间4～30天，平均(10.4±43.6)天。

将94例入组病例随机分为常规治疗的对照组和服用小柴胡汤合四君子汤加减的观察组各47例，以上两组在性别构成、年龄分布、病程上经统计学处理，基本均衡，差异无显著意义
(P >0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准参照Rome III标准[3] 拟定，全部入组病例均符合以下条件：
①排便次数增多(>3次/日)，粪便量增加，(>200 g/d)，粪质稀薄(含水量>85%)，腹泻病程超过8周；②腹泻前1年内有胆囊切除的病史；③结肠镜检查未见器质
性病变；④便常规及便培养阴性；⑤符合胆囊切除术后综合症脾胃气虚型。

1.2.2 排除标准①术前有慢性腹泻者；②合并急慢性胰腺炎者；③甲亢糖尿病
患者；④术后有不洁饮食者；⑤Hp感染者；⑥有心、肺、脑、肝、肾等器质性病变者。

1.3 治疗方法
1.3.1 对照组常规治疗:①蒙脱石散1袋Tid口服，减少腹泻次数；②曲美布汀胶囊0.2 g tid口服，调节胃肠动力；③双歧三联活菌420mg tid口服，调节肠道菌群；④必要时，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，如补液盐。

1.3.2 观察组小柴胡汤合四君子汤加减,组成药物：柴胡20 g，黄芩10 g，人
参10 g，茯苓20 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，白术20 g，大枣
10 g。

加减：湿盛明显加砂仁6 g，扁豆15 g；胸膈痞满明显者去大枣，加枳壳12 g，牡蛎15 g；胁腹胀满者加木香10 g，乌药10 g；腹痛明显者去黄芩，加
白芍20 g；纳差者加佛手10 g，代代花6 g；虚寒明显加干姜10 g，肉苁蓉10
g(日1剂，每剂煎2次，取汁200ml口服)。

以上两组患者在治疗观察期间条畅情志,禁食辛辣刺激及脂肪含量高的食物，避免
感受风寒。

1.4 疗效标准及复发评估
1.4.1 疗效标准参照《中医病症诊断疗效标准》，结合临床拟定[4]。

显效：大
便1次/日，成形；有效：大便次数明显减少，大便中夹杂成形大便或大便较软；无效：腹泻未见减轻或稍好转但未至有效标准。

两组患者经不同的治疗方法治疗后，统计总体有效率((显效+有效)/总体×100%)。

1.4.2 复发评估随访两组总有效患者(显效+有效)8周和16周，患者再次出现
腹泻症状, 符合Rome Ⅲ标准。

2.1 两组疗效比较西医对症治疗的对照组总体有效率为6
3.8%，加用小柴胡汤合四君子汤加减的观察组总体有效率为93.6%，观察组疗效明显优于对照组，两
组患者的治疗总有效率差异有统计学意义(P <0.05)。

见表1。

2.2 复发率比较分别随访两组总有效患者，第8周，对照组复发12例，观察
组复发4例,对照组复发率(40.0%)高于观察组(9.0%)。

第16周，对照组复发18例，观察组复发10例，对照组复发率(60.0%)高于观察组(22.7%)。

以上差异均有统计学意义(P<0.05)。

可见常规治疗的基础上加用小柴胡汤合四君子汤加减治疗胆囊切除术后慢性腹泻临床疗效显著,临床应用价值较高,能减少大便次数,改善大便性状,降低病情复发率。

胆囊切除术后腹泻出现的时间多集中在术后2～3周,患者一般排便每天3～4次,重者7～10次,大便不成形、水样、粘液样,伴排便紧迫感,少数患者粪便中可含油滴。

目前胆囊切除术后腹泻的病因尚不完全明确，可能与以下因素有关：胆囊切除术后，胆汁失去储备，导致胆汁不断持续不断进入肠道，同时手术对迷走-迷走反射弧的
破坏，导致幽门功能失调，胆汁反流入胃，胃黏膜受损[5]。

过多进入结肠的胆汁，可刺激结肠蠕动，加速肠道内容物通过结肠，同时改变肠道的酸碱度,引起肠道菌
群失调,结合型初级胆汁酸被肠道细菌分解成游离型胆汁酸,不能形成微粒,脂肪吸收障碍,产生脂肪泻。

长时间腹泻可致患者营养物质吸收障碍，严重影响患者生活质量，可出现乏力、消瘦、纳差、面色萎黄等营养不良表现。

中医将胆囊切除术后综合症分为肝郁气滞、气滞血瘀、肝胆湿热、脾胃气虚、肝肾阴虚5个证型[1]。

脾胃气虚型胆囊切除术后综合症患者以脘胁胀满、大便溏薄、
面色萎黄、纳呆食少、消瘦体倦、少气懒言，舌质淡，苔白腻，脉弱而缓为主要表现。

其中“大便溏薄”就是现代医学所指的腹泻，中医无胆囊术后腹泻的病名，但根据其症状特点，归为“泄泻”范畴。

作为胆囊切除术后并发症之一，其病因有自身的特殊性。

胆囊为奇恒之腑，附于肝之短叶间，肝经与胆经相互络属，构成表里关系。

胆囊的功能是贮藏和排泄胆汁,其正常地排泄和发挥作用,依赖于肝脏的疏泄
功能,若肝的疏泄失常,会影响胆汁的分泌和排泄,反之,如若胆汁排泄不畅,也会影响
肝的疏泄。

中焦脾胃为气机枢纽，脾胃之气升降运动依赖于肝胆之气的疏泄，脾脏
无肝胆不能升清，胃腑无肝胆不能降浊。

胆囊切除术后, 肝脏产生的胆汁排泄不畅，致使肝气失于舒泄,肝气郁结乘脾，导致脾胃虚弱，脾胃健运失权，受纳腐熟功能
减退，清浊不分，水湿下注肠道，则见大便溏稀。

脾胃虚弱进一步发展，则损伤脾胃阳气，以致脾胃阳虚，温运失职，水谷运化失权，则致大便溏薄。

脾胃阳虚衰日久，寒湿内生，湿郁化热，致使湿热伤中，阻碍气机，致使大肠传导失司，则便溏而不爽。

泻下日久，脾阳损伤，不能充养肾阳，致脾肾阳虚，脾主运化，肾司二便，运化、吸收水谷精微及排泄二便功能失职，则见久泻不止。

脾气虚、脾阳虚、肾阳虚等病因可单独或共同导致脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司，致大便溏泻[6]，患者病情缠绵，经久难愈。

综上所述，脾胃虚弱是胆囊切除术后慢性腹泻主要病因，而少阳受损、胆气不利、肝失疏泄为其根本病机，所以临床上重视健脾益气治疗胆囊切除术后慢性腹泻的同时，不能忽视少阳受损、胆气不利、肝失疏泄的特殊致病作用，亦应勿忘和解少阳、疏肝利胆，再根据临床症状、脉象辨证，佐以温阳、清热、固涩等法。

中医治疗胆囊切除术后慢性腹泻应选择疏肝利胆健脾效果显著的方剂。

在中医学历代著名方剂中，小柴胡汤是治疗少阳胆经的名方，其出自医圣张仲景的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、甘草、半夏、生姜、大枣七味中药组成。

方中柴胡味苦性平，入肝胆经，透泄少阳胆经之邪、舒泄肝经气机之郁滞，而黄芩苦寒，清热燥湿,柴胡升散，黄芩降泄，两者配伍，疏肝利胆、和解少阳之功显著。

胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、大枣益气健脾。

四君子汤是中医健脾养胃、益气补中的著名方剂，出自《太平惠民和剂局方》，与《伤寒论》亦有渊源，其是“理中丸”去掉性烈的干姜，换成性平的茯苓而成，由驱逐大寒变成温补中气，后世诸多补益脾胃的方剂由此方衍化而来，方中有人参、白术、茯苓、甘草四味中药，其中人参甘温，益气补中，白术健脾燥湿，并辅助人参益气健脾，茯苓渗湿，甘草甘缓和中。

以上二方合用化裁，疏利肝胆、和解少阳、益气健脾效果显著，正中胆囊
切除术后慢性腹泻的病机，使得肝气得畅，脾得健运，肠道通降和顺，恢复正常的传导功能，具有显著的临床疗效,值得临床推广应用。

【相关文献】
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