医院终末病历质量管理制度

医院终末病历质量管理制度
第一篇
一、总则
1. 为了规范医院终末病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

2. 本制度适用于医院所有临床科室，包括门诊、住院部和急诊室。

3. 医院应建立完善的终末病历质量管理体系，包括病历的书写、审核、保存、查阅等环节。

二、病历书写规范
1. 病历应由具有执业资格的医师书写，并按照规定的格式和内容进行记录。

2. 病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、检验检查结果、医嘱等内容。

3. 病历书写应清晰、准确、完整，不得涂改、伪造。

4. 病历书写应遵守相关法律法规和医疗伦理规范。

三、病历审核制度
1. 医院应设立专门的病历审核小组，负责终末病历的审核工作。

2. 审核小组应对所有终末病历进行审核，确保病历的完整
性和准确性。

3. 对于存在问题的病历，审核小组应及时通知相关医师进行修改和完善。

4. 审核小组应定期对终末病历进行抽查，并对抽查结果进行总结和分析，提出改进意见。

四、病历保存制度
1. 医院应设立专门的病历保存室，确保终末病历的安全和保密。

2. 终末病历应按照规定的时间和方式进行保存，不得随意更改或删除。

3. 对于需要查阅的病历，必须经过相关人员的许可，并按照规定的方式进行查阅。

4. 医院应定期对终末病历进行备份和迁移，确保数据的安全和完整。

五、附则
1. 本制度自发布之日起执行。

2. 本制度的解释权归医院所有。

第二篇
一、定义与目的
终末病历是指由医生、护士等医疗专业人员在医疗活动结束后，对病人病情、诊断、治疗、护理和辅助检查结果等信息
进行系统整理和记录的文件。

本制度旨在确保终末病历的完整性、准确性、及时性和规范性，提高医疗质量，保障患者安全。

二、管理制度
1. 病历书写规范：医生应按照卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》要求，认真书写病历。

病历内容应真实、完整、准确，无涂改、无遗漏。

2. 严格时限要求：医生应在规定时间内完成病历书写，如常规住院病历应在24小时内完成，危重病人病历应在6小时内完成。

3. 遵守保密原则：医生应遵守病历保密规定，未经患者或其法定代理人同意，不得泄露患者个人信息。

4. 审核与修改：医生应确保病历质量，完成后应对病历进行自查。

医院应设立专门部门或指定专人对病历进行审核，发现问题及时通知医生修改。

5. 存档与借阅：医院应设立病案室，对终末病历进行存档管理。

存档期间，除医务人员因工作需要可借阅外，一般患者及家属不得借阅。

6. 销毁规定：终末病历存档期满后，需按照规定进行销毁。

任何单位和个人不得私自处理或带离医院。

三、监督与考核
1. 医院应设立病历质量监督小组，定期对终末病历进行抽
查，发现问题及时反馈给相关医生和部门。

2. 医院应将终末病历质量纳入医生绩效考核，与医生的晋升、评优直接挂钩。

对于严重违反制度的医生，应给予相应的处罚。

3. 患者及家属可对终末病历质量进行监督，发现问题可向医院反映。

如遇纠纷或诉讼，可申请对终末病历进行封存和鉴定。

四、培训与教育
1. 医院应对医生、护士等医疗人员进行终末病历书写规范和相关制度的培训，提高其对终末病历重要性的认识。

2. 定期组织医疗人员进行病历质量分析会，总结经验教训，持续改进医疗质量。

3. 加强法律法规和职业道德教育，强化医疗人员的法律意识和职业道德观念。

五、附则
1. 本制度自发布之日起执行，如有未尽事宜，由医院解释并制定补充规定。

2. 本制度最终解释权归医院所有。