下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展PPT课件

溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶 解，血流通畅 。
介入和外科治疗
导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治 疗DVT ：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。
适应证：
➢ 某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉 溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患 者，并且年龄小于40岁。
aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据
aPTT调整。
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低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况 下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体 重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的 剂量要减少。
凝血发展阶段抑制剂 该类药物包括Ⅸa、Ⅹa以及Ⅴa因子抑 制剂。
纤维蛋白形成阶段抑制剂 即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶
将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间
接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直
接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作
用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢
腔静脉滤器
➢ 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；
➢ PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；
➢ 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上 腔静脉滤器；
➢ 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；
➢ 肝素诱导的血小板减少症；
植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端
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（四）下肢上行性静脉造影
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DVT的辅助检查
（五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静
脉造影
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治疗
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急性期药物治疗- 抗凝疗法
➢ 时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。
➢ UFH： 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据
➢ 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h； ➢ tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。 ➢ 其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降
纤酶
注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠 道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋 白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。
纤酶
注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠 道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋 白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。
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非药物治疗
制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅 需鼓励及早活动即可。对已发生DVT的患者，在积极抗凝下， 可在能耐受的情况下离床活动。
股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者 是致死的常见原因。
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DVT的临床表现类型
小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血 栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应 程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。 Homans征阳性。
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经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓 治疗下肢深静脉血栓
在导管支撑下，滤器外鞘管 道通过滤器到达髂静脉开口
外鞘管（箭头）进入髂总静脉， 造影示髂外静脉血栓形成
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导管下行至股静脉下段，造 影证实为股静脉血栓
股静脉下段连续溶栓2日后， 股静脉血栓基本消失
退管至髂外静脉继续溶栓治疗
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DVT形成机制
血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢
三个因素中，单一因素较少致病，常常 是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。
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临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症 状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上 界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下 水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉； 臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静 脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期 侧支循环建立的表现。
定在北美获准用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群
由于明显的肝脏毒性而撤市。
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溶栓治疗
适应证：
➢ 新发生的大面积ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍 存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。
➢ 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，但14天仍可获益。 溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。
髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压 痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹 股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血 栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。 顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
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DVT的临床表现类型
ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。
单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。
非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾
体类抗炎药治疗DVT。
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华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的 发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣 膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓 疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子 肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用 VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH 或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH 或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造 成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用 高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH 或LMWH 容易导致骨质疏松症。
股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛
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诊断
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（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
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（二）血管多普勒超声检查
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(三）D-二聚体
纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT 的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈 值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样 硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已 处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几 天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此， 急性期和康复期的正常范围不同。
出现栓子。
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TrapEaseTM永久性腔静脉滤器
可回收腔静脉滤器
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介入和外科治疗
导管溶栓治疗DVT：是通过 专用导管将溶栓药物直接注 入血栓形成部位进行的一种 治疗。不推荐常规使用，对 闭塞性髂股DVT，需要挽救 肢体的患者考虑迅速去除血 栓，恢复静脉血流。导管定 向溶栓可引起局部和全身出 血，应仔细评估获益／风险。
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静脉血栓的形成（DVT）
为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉 血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常见于 下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢 深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压 痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不 够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功 能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、 皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。
维生素K拮抗剂（VKA）—华法林 ➢ 治疗疗程： LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天
开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。
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新型抗凝药物
按作用机制分为3大类,每一类又可分为直接与间接抑制剂2种。
凝血始动阶段抑制剂 该类药物包括3种非口服制剂，替法 可近、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子Ⅶa 。
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深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不 同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、 漏诊，是"猝死"的重要原因之一。近年来，由 于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对 这一高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾 病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内 科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇 产科、中医科等临床医师研究的热门课题。
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以下肢多见，通常首先 发生在腓肠肌深静脉内， 向上可以延伸至腘静脉、 股静脉和髂静脉；上肢 深静脉血栓较少见，可 继发于静脉炎和导管留 置术后。
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危险因素
DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手 术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性 肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白 塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多 症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿 等。
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ACCP 8th指南抗凝治疗总结
骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性 泌尿外科手术后均推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠 进行抗凝治疗。
普通外科术后推荐LMWH延长抗凝 (可至 28 天)。
髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐
对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH，LWMH（克赛）和 磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗
溶栓治疗
适应证：
➢ 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍 存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。
➢ 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，但14天仍可获益。 溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。
➢ 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h； ➢ tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。 ➢ 其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降
➢ 对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。
➢ 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张 和／或再次介入治疗和长期抗凝。
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预防
改变生活方式 ： 避免肥胖、少动、长时间卧床 及航空旅行、戒烟和控制血压。
机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。
药物 肝素（目前预防手术后DVT多用低分子肝 素，通常7－10d，高危者30d) 、华法林 和 阿司 匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用 阿司匹林预防）
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美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数 字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的 社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓 和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之 后一年内1／10以上患者再次复发。许多患者 出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢 溃疡。
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下肢深静脉血栓的诊断 与治疗进展
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下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。 位于肌肉中间与动脉伴 行，在小腿称胫静脉， 进腘窝称腘静脉，到大 腿称股静脉，是后续于 髂外静脉。 浅组静脉于
皮下，主要为大隐和小 隐静脉。大隐静脉起自 足背静脉网的内侧，在 下肢内侧上行至腹股沟 韧带下方卵圆窝处进入 股静脉。