个体化健康教育记录表格模板 (2)

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个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□

个体化健康教育活动记录表

个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗预防接种指导妇幼保健指导产后访视
个体化健健指导精神疾病随访发放宣传材料面对面访谈饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人高血压病人糖尿病人产后访视病人儿童孕产妇老年人精神问题患者及家属其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点患者家中医院门诊村卫生室下乡体检预防接种
室妇幼保健门诊其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康问题
健康教育方案
危险因素控制
戒烟健康饮酒饮食注意卫生自我检测注意护理减体重建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：

个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育活动记录表
活动时间：2018年4月3日
活动地点：虎头孙良医卫生室
活动形式：个体化健康教育指导
活动主题：春季传染病防治知识
组织者：孙良医
接受健康教育人员类别：村民
接受健康教育人数：1人
宣教内容及健康指导:春季常见传染病：流感、流脑、麻疹、水痘等；传染病流行有三个基本环节：传染源、传播途径、易感人群。有大规模传染病发生的时候，积极做到切断三个基本环节中的任何一个，即可有效的控制传染病的流行；指导村民合理膳食，增加营养，多饮水，摄入足够的维生素，宜多食优质蛋白食物；勤洗手，开窗通风，合理安排休息，注意个人卫生，不到人口密集、空气污染场所去，不和传染病人接触等措施。
签名：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料
填表人（签字）：
负责人（签字）：填表时间： Nhomakorabea018年4月3日

个体化健康教育记录表

孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
桑园卫生院□村卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□

个体化健康教育服务记录表

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、服务地点：指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目：根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201年度
单位：
服务地点：
服务项目：
接受服务人数：
日期：201 年月份
登记号:201 年号源自开展个体化健康教育服务登记表序号
日期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
（签名）
姓名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
（好、一般、不好）

个体化健康教育记录表

孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
大化镇卫生院□村（社区）卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动图片资料
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□

个体化健康教育记录表格模板

个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：

个体化健康教育记录表

干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中 2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访 5中医科
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗 2预防接种指导 3妇幼保健指导 4产后访视 5高血压随访 6糖尿病随访 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣传材料 10面对面访谈 11饮食、用药指导 12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他_________________________
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药 2按时接种 3按时体检 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨质疏松 7自救 8注意生长发育 9防病预防 10预防伤害 11保持心理平稳 12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重（目标 kg） 9建议接种疫苗
危险因素控制
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5注意卫生 6自我监测 7注意护理 8减体重（目标 kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）

个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育地点
患者家中□医院门诊□社区卫生服务站□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门来自□其他□：现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□预防伤害□保持心理平衡□其他：
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□注意卫生□自我监测□注意护理□减体重□（目标）建议接种疫苗□
薛阁办事处社区卫生服务站个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□面对面访谈□饮食、用药指导□其他□：
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及其家属□其他□：
其他□：
存档材料请附后
健康教育处方□其他宣传材料□图片材料□
其他材料□：
宣教医生签字：受教育人签字：时间：

个体化健康教育实施记录表

个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门□诊妇幼保健门诊□其它□
健
康
问
题
健
康
教
育
方
案
监
测
记
录
于年月日在监测：血压体重体质指数，锻炼，空腹血糖口服降压药降糖药
血压□血糖□控制良好，经医师给予指导，实施干预
现
场
图
片
个体化健康教育实施记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
健教人员
□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□发放宣传资料□面对面访谈□饮食用药指导□其它
个体化教育对象（人群类型）
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其它□

门诊个体化健康教育记录表

门诊个体化健康教育记录表
编号：
姓名性别年龄现住址
症状（主诉）：
诊断病名：
（诊断病名只用于个体化健康教育工作记录，不作为临床诊断依据）
个体化健康教育指导意见：
按时检查□按时服药□建议转诊□建议复查□注意护理□心电图□
B超检查□X线片检查□血常规检查□尿常规检查□大生化检查□
CT检查□胃镜检查□针灸治疗□牵引治疗□手术治疗□
其他：
健康干预：
戒烟□健康饮酒□素食饮食适度锻炼□注意卫生□减轻体重□低盐□控制血压□控制血糖□规律服药□控制情绪□良好睡眠□其他：
医生签字：
教育日期：年月日
填表说明：
本表供居民门诊就诊接受个体化健康教育或健康咨询时使用，接诊医生按要求填写，带□选项有选项时请打“√”。

2.本表在门诊患者就诊时由值班医生负责如实记录，不得丢失以便备案检查。

门诊个体化健康教育
记录表。

门诊个体化健康教育记录表

门诊个体化健康教育记录表Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】门诊个体化健康教育记录姓名：编号□□□-□□□□□S病人主诉：“自上次来医院看病和咨询后，我知道我需要低盐饮食并控制体重，才能让血压降下来”；“我的饮食控制不好，所以血糖控制不好”，“但我坚持不好，没按饮食计划进行”。

“我希望医生和再给我好的建议的方法”O客观体检指标：今天的血压是180/110mmHg，提示需要服药。

身高1.58cm，体重65kg，提示BMI>24，空腹血糖12.4mmol/L。

A问题评估：血压控制不佳。

回想起摄入的食物，在烹饪中使用的盐、酱油等调味品比较多，并在早餐经常食用腌制的小菜。

没按糖尿病膳食计划执行，要求记录一周的饮食记录，只计了2天，其余5天没记录。

P干预方案：继续按照指导按时服药；耐心地记下每天饮食和锻炼的书面记录（每天让社区卫生服务站护士打电话咨询）；按照糖尿病饮食计划安排自己的饮食；远离腌制食品；李女士同意了此计划。

提议参加这周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”；鼓励她参加“社区居民健康饮食俱乐部”和“糖尿病自我管理小组”，1周后再来检查血压和血糖。

一周后李女士到中心来复诊：病人主诉：根据上次门诊建议，“我按时服药，并在烹饪中少放盐，还在家人的监督下完全戒除吃腌制食品”；“我还参加了社区健康教育讲座，觉得很有收获”，“除2天走亲戚，没记录饮食，其他5天都记录了”，“糖尿病自我管理小组”组长和我联系了，我争取从下周开始参加他们的活动。

客观体检：今天测血压为170/96mmHg。

空腹血糖11.0mmol/L，体重与上次相同。

问题评估：血压降低。

与减少钠摄入量有紧密关系。

知道药物的名称和剂量。

了解高钠食品标识。

掌握了烹饪过程少放盐并保持一定口味的技巧。

记录了5天饮食日志。

干预计划：巩固结果。

继续每周检查血压。