自愿结扎男性协议书

自愿结扎男性协议书
甲方（接受手术者）：_____________________
乙方（医疗机构）：_____________________
鉴于甲方希望进行男性结扎手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供该项服务。

双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：
第一条定义
1.1 “结扎手术”指通过手术方式切断或堵塞男性输精管，以实现永
久性避孕目的的医疗行为。

第二条甲方权利与义务
2.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的
风险、术后恢复等。

2.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况、既往病史、药物过敏史等，以便乙方评估手术适应性。

2.3 甲方有义务按照乙方的要求进行必要的术前检查。

2.4 甲方有权在充分了解手术信息后，决定是否接受手术。

2.5 甲方同意在手术前签署本协议，并按照乙方的要求支付相应的费用。

第三条乙方权利与义务
3.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，并进行术前检查。

3.2 乙方有义务向甲方提供手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。

3.3 乙方有义务按照医疗规范和标准，为甲方提供安全、有效的医疗
服务。

3.4 乙方有义务在手术前对甲方进行必要的术前教育。

3.5 乙方有义务在甲方同意并签署本协议后，为甲方提供手术服务。

第四条费用及支付
4.1 甲方同意支付乙方提供的结扎手术费用，具体金额为人民币（大写）：_____________________
4.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用。

第五条风险告知
5.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、手术失败等。

5.2 甲方已充分了解并接受上述风险。

第六条保密条款
6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。

第七条违约责任
7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权拒绝提供手术服务。

7.2 如乙方未能按照约定提供手术服务，甲方有权要求乙方承担违约
责任。

第八条争议解决
8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，
可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和终止
9.1 本协议的变更和补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

9.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权单方面终止本协议。

第十条其他
10.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________
乙方签字：_____________________
签订日期：_____________________ 签订地点：_____________________ （以下无正文）。