医师免责协议书范本

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医师免责协议书
甲方：（医疗机构名称）
地址：________________
电话：________________
乙方：（患者姓名）
地址：________________
电话：________________
鉴于甲方作为医疗机构，乙方作为患者，双方就医疗行为中的权利义务及责任问题，经友好协商，特订立本协议如下：
第一条协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在医疗活动中的权利义务，明确医疗风险和责任，保障医疗行为的合法性和安全性。

第二条甲方责任
1. 甲方负责为乙方提供专业、规范的医疗服务。

2. 甲方将根据乙方的病情，制定合理的治疗方案。

3. 甲方在治疗过程中应遵循医疗伦理和规范，保障乙方的合法权益。

第三条乙方责任
1. 乙方应如实向甲方提供自己的病情和病史。

2. 乙方应按照甲方的治疗方案积极配合治疗。

3. 乙方应遵守医院规章制度，不得擅自离院。

第四条免责条款
1. 由于乙方自身原因导致的病情恶化、治疗无效等，甲方不承担责任。

2. 由于不可抗力因素（如自然灾害、公共卫生事件等）导致的医疗风险，甲方不承担责任。

3. 由于乙方违反医院规章制度导致的意外伤害，甲方不承担责任。

第五条知情同意
1. 乙方在签订本协议前，已充分了解医疗行为的风险和可能产生的后果。

2. 乙方在签订本协议后，仍应充分理解并同意上述免责条款。

第六条争议解决
1. 如因本协议产生争议，双方应友好协商解决。

2. 协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条协议生效
本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

第八条协议份数
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方签字（盖章）：________________
日期：________________
乙方签字：________________
日期：________________
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请注意，以上范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。

在签订任何协议前，建议双方咨询专业法律人士。