(本投保单系保险合同之重要组成部分

险人为无民事行为能力人，则需由其法定监护人亲自签名），否则保险合同无效。 2. 保险代理人应当向您详细解释本投保单以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件的内容
及含义。 3. 保险代理人应当向您详细解释保险合同条款的内容及含义，特别是对其中的责任免除条款，更应
向您作明确说明，并提醒您充分注意。 4. 保险代理人应当向您详细解释有关保险合同生效后前三年度退保金额的规定。 5. 若您购买的是寿险产品，则在您收到保险合同正本并书面签收日起十天内为犹豫期。在此期间，
□是 □否
8．家属病史栏 a.您的家属是否曾患有乳腺癌等恶性肿瘤、高血压、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血 病、结核病、多发性硬化症、肌营养不良症或曾被发现为乙肝病毒携带者或其他肝炎及病毒携带者？ b.您的直系亲属中是否有60岁以前去世的？(请于附注中详细说明死亡年龄及死亡原因)
□是 □否
d． 消化性溃疡或出血、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝炎病毒携带、肝脾肿大、胆石病、化脓性胆管炎、胰腺炎、
溃疡性结肠炎、肠梗阻、肛管疾病、痔疮或其他消化系统疾病；
□是 □否
e． 尿路结石或畸形、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾炎、肾积水、肾囊肿、肾下垂或其他泌尿系统疾病； □是 □否
f． 恶性肿瘤、何杰金氏病或者其它尚未证实为良性或者恶性的肿瘤、息肉、囊肿、赘生物；
险种名称
交费期
保障期
年 □至 岁 □
年 □至 岁
年
年
（此栏勿填）
1年
1年
1年
1年
1年
1年
1年
1年
1年
1年
年 □至
岁 □ 年 □至 岁
年 □至
岁 □ 年 □至 岁
（币值单位：人民币元）
基本保额
元 元 （此栏勿填） 元 元 元 元 元 元 元
交费期
保障期
基本保额
首期初算保险费合计(小写）:
元 （大写）:
姓名
出生日期
年 月 日年 龄
岁 性 别 □男 □女
证件类型
证件号码
□身份证 □护照 □军官证 □台胞证 □其他
移动电话
家庭电话
单 位电话
国籍
通讯地址（□住宅□单位□其他）
与被保险人关系
邮政编码
E-Mail地址
婚姻状况 □在婚 □单身
职业代码
职务内容
工作单位
月收入
□无稳定收入 □1-2000元 □2001-5000元 □5001-10000元 □10001-20000元 □20000元以上
第二部分
A．主被保险人/投保人告知事项(购买PJD/JRH/JRU者，主被保险人及投保人均须勾选)
1． 是否曾购买任何品种的商业保险或拥有公费医疗或参加社会医疗保险？
若是，请详述：种类
保险名称
保险金额
日期
2． 投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改？
若是，请详述：
3． 是否曾向任何保险公司提出索赔申请？
家属附加险 身故保险金 受益人姓名
与家属附加 险被保险人
关系
受益人 出生日期
□配偶
□子
□女
□配偶
□子
□女 E．保险费及保险利益相关选择（本栏各项未勾选者，以第一格为准；保险合同中无相关利益者勾选无效）
保险费付费方式
□年交
□半年交
□季交
□月交
□趸交
保险费过期未付选择
□自动垫交保险费 □中止合同（本栏仅当保险合同中有现金价值时适用）
症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、智能障碍、脑动脉血管瘤、脑外伤后综合症或其他神经、精神系统疾病； □是 □否
j． 红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿病、胶原症、硬皮病及其他结缔组织病；
□是 □否
k． 椎间盘突出、脊椎疾病、关节疾病、中毒（铅、汞、农药、煤气等）后遗症；
□是 □否
l． 视网膜出血或者剥离、视神经病变、虹膜睫状体炎、青光眼、白内障、高度近视800度以上、失明、眼底病变
若是，请详述：曾居住过的国家或地区名称
正拟前往的国家或地区名称
7． 平均每年搭乘飞机是否在50次以上？
8． 工作中是否需要驾驶任何机动车辆？
若是，请详述：驾驶年数
车辆种类
载人数或载重量
9． 父母、子女、配偶及兄弟姐妹中，是否有人正在本公司任职？
若是，请详述：姓名______________ 职务______________
□是 □否
g． 血友病、白血病、各类贫血、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病，或被建议不宜献血；
□是 □否
h． 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统疾病；
□是 □否
i． 精神病、抑郁症、神经官能症、脑膜炎、脑炎、癫痫、重症肌无力、肌营养不良、脊髓灰质炎、多发性硬化
血、咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、肿块、视物不清、听力下降、声嘶、关节红肿或酸痛；
□是 □否
b． 高血压、缩窄性心包炎、心内膜炎、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心肌肥厚、
心肌梗塞、肺心病、主动脉血管瘤、心律失常、脑血管意外、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病；
□是 □否
c． 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病；
投保单
*1010101011* 保单编号
（本投保单系保险合同之重要组成部分，为了维护您的权益，请据实填写）
营业处代码
服务代理人编号
服务代理人姓名
第一部分
第二代理人编号
第二代理人姓名
A．被保险人
姓名
出生日期
年 月 日年 龄
岁 性 别 □男 □女
证件类型
证件号码
□身份证 □护照 □军官证 □台胞证 □其他
C．身故保险金受益人（1.受益人为多人，请填写受益百分比，未填者视作均分；2.所有受益人之受益百分比之和应为 100%）
受益人姓名 与被保人关系 出生日期 性 别 证 件 类 型 及 号 码
通讯地址
受益百分比
D. 家属附加险
家属附加险 被保险人姓名
与主被保险
出生日期
证件类型及号码
人关系
职业代码 及
职务内容
B．主被保险人/投保人健康资料(购买PJD/JRH/JRU者，主被保险人及投保人均须勾选)
圆
主被保险人 投保人 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 主被保险人 投保人
现金红利处理方式
生存现金处理方式
APP001-200810
□累积生息 □现金给付
□现金给付 □累积生息
□抵交保险费 □抵交保险费
□购买增额缴清保险
受益百分比
*1010101012*
F．申请保险项目
险种名称
01 主合同
□
02 □附加定期寿险（TR）
03 □附加豁免保费型失能收入损失保险（WP）
04 □附加意外伤害保险 B 款（PR123）
05 □附加意外伤害保险（PR）
06 □附加意外伤害医疗保险(AMR)
07 □附加每日住院补贴医疗保险 B 款（HI_B）
08 □附加住院费用医疗保险 B 款（HR_B）
09 □附加定期重大疾病保险（TDR）
□
10 □附加额外重大疾病保险 B 款（ADR_B） □
11 □
12 □
家属附加险 被保险人姓名
移动电话
家庭电话
单位电话
国籍
通讯地址（□住宅□单位□其他）
邮政编码
E-Mail地址
婚姻状况 □在婚 □单身
职业代码
职务内容
工作单位
月收入
□无稳定收入 □1-2000元 □2001-5000元 □5001-10000元 □10001-20000元 □20000元以上
B．投保人（若投保人与被保险人为同一人，本栏可免填）
或其他眼部疾病；
□是 □否
m． 耳、鼻、咽、喉或口腔疾病；
□是 □否
n． 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳及性病性淋巴肉芽肿等性传播疾病；
□是 □否
o． 是否还有以上未述及的症状或疾病？
□是 □否
7．您及您的配偶是否曾接受或试图接受与人类免疫缺陷病毒（HIV）或艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或 治疗，或曾在过去六个月内持续 一周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮 肤溃疡？
若是，请详述：公司名称
索赔日期及事由
是否获得赔偿及金额
4． 是否现役军人或警察？
若是，请详述：职务
军衔/警衔
具体工作内容________________________
5． 是否正在或试图参加私人性质飞行、潜水、跳伞、攀岩、登山或其他探险活动？
若是，请填写相关问卷。
6． 是否曾在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外？
投保人
□是 □否
□是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否
□是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否
附注
公司批注
投保须知
为了保护投保人（以下简称“您”）的自身权益，请您在投保前详细阅读以下注意事项： 1. 投保单以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件必须由您及被保险人亲自签名（若被保
□是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否 □是 □否
*1010101013*
(续上页，购买PJD/JRH/JRU者，主被保险人及投保人均须勾选)
主被保险人
6．是否曾有下列症状，或曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：
a． 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕
□是 □否 □是 □否
□是 □否
11． 主被保人或者家附险被保人为四岁以下（含四岁）儿童请告知：
a. 出生时体重
公斤 身长
厘米
b. 出生时是否曾有产伤、窒息？是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、智能障碍、先天性和遗传性疾病？
□是 □否
上述问题中若有任何答案为“是”者，或投保单中有任何情况需要详述者，请说明于附注栏。
是否曾吸毒、使用麻醉剂或药物成瘾？
若是，请详述
数量 度数
支/日 数量
（两/周）
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
3．是否正在接受药物治疗或外科手术？ 4．过去五年内是否曾经或曾经被建议接受任何诊断、治疗、手术、住院或健康检查？ 5．是否有任何身体残障状况？（如：肢体缺损、跛行、视力或听力障碍以及其他缺陷）
主被保险人 1．a．身高
厘米 b．体重
公斤 c．过去一年内体重：增 / 减
公斤 原因：
投保人 1．a．身高
厘米 b．体重
公斤 c．过去一年内体重：增 / 减
公斤 原因：
2．是否吸烟或曾经吸烟？
若是，请详述：吸烟
年 种类
若已停止吸烟，停止的原因及时间
是否饮酒或曾经饮酒？
若是，请详述：饮酒
年 种类
若已停止饮酒，停止的原因及时间
您可以行使合同撤销权而向海尔纽约人寿保险有限公司（以下简称“本公司”）申请终止保险合同， 并可取回所有已交的保险费。但若本合同有理赔申请或在上述十天期限内有保险品种、保险金额、 保险利益、保费金额或交费方式等的变更，则投保人撤销本合同时将不享有取回所有已交保险费 的权利。对于犹豫期内的各项权利，保险代理人应当向您详细说明。如果被保险人曾接受过我们 的体检，体检费用须自行承担。意外险产品没有犹豫期。 6. 若您投保的是分红保险产品，保险代理人应当详细并如实地向您解释产品说明书上所载之内容及 含义；您也应当认真阅读并充分理解该产品说明书上所载之内容及含义。 7. 保险代理人就您的有关情况提出询问时，您应当如实告知，不履行如实告知义务的，本公司有权 解除合同。所有告知事项以您的书面告知为准，口头告知无效。 8. 未成年人死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。 9. 在您向本公司递交投保申请并支付首期保险费后，签发正式保险合同前，本公司可提供被保险人 身故和残疾（由被保险人既往病史引起的身故或残疾除外）保险保障，保险责任内容详见《海尔 纽约人寿临时人身保险合同》。在出具正式保险合同前，本公司需先进行核保，本公司可能会要求 被保险人进行体检或要求补充其它材料；根据核保的有关情况，本公司还可能会要求增加保费， 或是拒绝承保。 10. 请特别注意本公司一年期保险产品均为非保证续保产品。具体续保规定请查看条款中“保险期间和 续保”的相关规定。 11. 本公司有权每年对指定医院进行调整，如果被保险人因疾病或意外就诊，应到指定医院就诊（抢救、 急救除外，病情稳定后应转入本公司的指定医院），否则本公司不承担任何保险金给付责任。 12. 若您投保有健康保险产品，请注意该类产品有 30 天或 90 天的等待期。 13. 保险代理人应当向您详细解释;一旦发生产品条款责任范围内的理赔事故，应如何按照理赔流程报案 及提供哪些理赔必须文件。本公司免费服务电话 8008205882。
□是 □否 □是 □否
9．妇女栏（女性被保险人/投保人适用）
a 是否曾患有乳腺囊性增生病、乳腺纤维瘤、子宫内膜异位症(包括子宫肌腺病)、宫颈炎及宫颈糜烂、阴道异常出
血、性传播性疾病或其他乳腺生殖系统疾病？
b.是否已确知怀孕？如是，怀孕
周
10． 家属健康资料栏（投保家属附加险者适用） 您的配偶及子女是否有上述告知事项之情形？请说明于附注栏。