不明原因发热诊治体会

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FUO病因诊断很重要
对各科医生都可能是一种挑战
感染科 呼吸科 消化科 免疫科 血液科 普内科 ……
诊断与鉴别诊断的考虑 确诊前的病情观察、病人处理
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病史和体格检查
（＋） 阳性发现
（－） 初步检查 （血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）
阳性发现 （＋） （－）
病例举例（7）
叶××，男，36岁。 发热3月余，发现肺内结节、视力下降2月余。 Tmax 40.2℃ WBC 2.8×109/L、NEU 1.83×109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“双肺野散在大小不等结节样高密度
影，边缘不光整 ” 头颅MRI示：左额叶多发片状异常信号，表面
CRP68.8mg/L ESR 29mm／1h
体温正常2周后又复发热， Tmax39℃，改为万古霉素， 体温正常1周后反复。
Hb123g/dl，WBC 12.5×109/L， G82.8%，EOS 一直正常， PLT529×109/L；
TTE：先心，室缺
CRP74.8mg/L。
抗炎治疗有效但停药反复。
病理学检查也需要不断重复
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时间 2003．5 -2005．9
2005．9
病例举例（8）(2010 年CPC) (F24,发热5年)
症状体征
辅助检查
诊断
治疗
治疗反应
发热Tmax 39.0℃，膝 踝关节痛，影响 行走
发热，Tmax 38.5℃， 结核抗体（+）；ESR 136mm/h， 双下肢、腰骶部、 CXR：右肺尖片影，右肺门影增大。 肩胛骨疼痛明显； 咳嗽、咳黄脓痰
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么么么么方面
Sds绝对是假的
Case ４（Con’t）
2007-11-7CT引导下经皮肺穿刺活检，病理回报： 大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考 虑曲霉菌。特染：六胺银（＋），PAS（＋）， AFB（＋）；
2007-11-16开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22起 体温正常后仍反复有间断发热，12-1开始AmpB 治疗；
病例举例（2）
杨×，女，32岁； 发热5月，加重3天； 各种抗菌素治疗无效； WBC↑，ESR 60mm/h，外院UCG（－），多次
血培养（－）； 拟“成人Still病”予强的松治疗
（30mg/d×14d→20mg/d×21d →40mg/d×5d →30mg/d×7d ）; 幼儿期发现先天性心脏病，未诊治； T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L；
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Case 2（Con’t）
术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、 膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最 大10×12mm，脆，易碎，并覆盖部分室 间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。 右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎 性纤维沉积物。
病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见 坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎 性渗出物、坏死物及菌落。
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不要被表面现象所束缚
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病例举例（５）
F31
2008-7摘除隆鼻假体。
2004年行隆鼻手术（固态硅 胶假体）。
2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、 脓涕倒流、伴头痛2月”
CT：双筛窦、左颌上窦、左 蝶窦可见软组织密度影
拟“鼻窦炎”局麻下经鼻内 窥镜下行双鼻窦手术。术后 病理：鼻息肉、炎性坏死组 织。
瘤, 转移癌
其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等
病因不明 10-25%
5年的病死率仅为3.2％
不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同
7
USA
EUROPE
India
Total
Infection Undiagnosed Connective tissue diseases
2007-6-4因壶腹高分化腺癌手术 2008-5-28复查腹部增强CT未见明显异常，肿瘤标志物正常。
入院诊断
血流感染 壶腹部高分化腺癌whipple术后
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病例举例（4）
孟××，女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发热，T38.7℃，伴畏寒、寒战、乏力、
头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3×109/L，Hb 61 g/L，Plt 111×109/L，ESR 67
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Case 2（Con’t）
UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损 （左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部 瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭 不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）；
血培养：血链球菌；
先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、 左氧氟沙星治疗3周无效；
08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术；
不明原因发热诊治体会
北京协和医院 感染内科 李太生
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主要内容
概念
发热（Fever， pyrexia ） 体温增高 体温调节机制 FUO
FUO常见原因 诊断思路 病例举例
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体温-由产热和散热间的平衡所决定
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体温调节
体温调节中枢——下丘脑hypothalamus
发热的机制
致热原 pyrogen →前列腺素E2(PGE2)释放→ 作用于下丘脑→ 体温调定点（set point）升 高→ 产热效应（heat-creating effects）
7.3％
13.8％ 9
国内100例儿童发热待查的临床分析
<<小儿急救医学 >>2005（6）张斌 , 张晓洁
﹤5岁（36例）
感染性疾病 29（80.5%）
结缔组织病 2（5.6％）
恶性肿瘤 1（2.8）
其它
1 （2.8）
未明
3（8.3%）
﹥5岁组（64例） 32（50%） 17（26.6％） 4（6.2%） 1 （1.6%） 10（15.6%）
伤寒 结核
抗感染、中药 开始抗结核治疗
效不佳，间断低热，膝关 节痛
2006．3 2006．9 2007.7
低热38℃，腰部、右 上肢疼痛，右手 腕皮损
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例2带给我们的启示
病原学检查意义重大 Still’s病的诊断需除外其它病因 病程中必要的检查需要重复 血培养，UCG
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重视病史及体格检查
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病例举例（3）
F60,因发热3天于2008-6-6入院 3天前无明显诱因畏寒、寒颤，Tmax39℃，伴有咽痛、
右上腹部、全身疼痛、头痛 WBC 11.37×10^9/l，NE% 92.4%，HGB133g/l 胸片提示双肺纹理增粗 血培养9h回报ESBL（-）肺炎克雷伯杆菌 既往：
（结核46.6％） （结核43.6％）
19.1％
19.6％
恶性肿瘤
9.8%
17.9%
14.3%
6.4％
16.5％
其它
9.8%
2.8%
6.0%
14.5％
7.0％
未明
9.8%
14.7%
9.5%
1. 《中国抗感染化疗杂志》 2004（4）罗百灵 , 朱锦琪 , 胡成平 2. 《中国实用内科杂志（临床版） 》 2006（11）卓超 , 王其南 , 黄文祥 3. 《 现代实用医学 》 2006（6）陈亮 , 黄小萍 4. 《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛 5. 《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛
mm/h，CRP 42 mg/L； 2007－4胸部CT：左肺下叶占位； 拟“重感冒、巨幼贫、慢性溶血性贫血、肺隔离症伴
感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢××、美洛 西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇 霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗 无效； 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73×109/L手术暂 缓，遂入内科病房；
胸腹盆CT平扫＋增强
相应检查 治疗、随诊
确定下一步方向
感染 重复病原学 病毒血清学
TTE/TEE LP
鼻窦
肿瘤
BM 内窥镜 骨扫描 LN活检
免疫 自身抗体 动脉造影 活检（肌、颞A、肾）
其它
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重视病原学检查
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病例举例（1）
乔××，女，44岁 间断发热2月， Tmax38℃，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd； Tmax升高至39℃ UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治
脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳 乳突炎、蝶窦炎
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Case 7（Con’t）
HRCT：结节影增多增大 CT引导下肺穿刺活检：
灰白色实质性组织两条 病原学检查（-） 病理示：显轻度慢性炎
（5-23）两性霉素B抗真菌治疗
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例7给我们的启示：
临床表现、影像学检查都可以是非特异性 的
疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展，
新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS
肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性
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Case 1（Con’t） 结核？风湿免疫病？
风湿免疫病
女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变--激素治疗
发热控制不满意，肿瘤仍不能除外
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Case ４（Con’t）
12-17行左下肺叶切除术，术中见左肺下 叶一占位，约4×4cm大小，质韧；
病理诊断：（左下）肺组织显急性及慢 性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团， 考虑为真菌感染。特染：六胺银（＋）， PAS（＋）。
术后AmpB治疗2周，后改口服伊曲康唑 0.2/d门诊随诊；
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FUO病因可以多达140余种
Harrison’s Principles of Internal Medicine
三大主要病因：
感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统
性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿
1月25日停用所有抗生素，1月28日起体温正常。 2007-2-8出院。
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例6带给我们的启示
药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、 肝损害等
药物热的表现可以和感染本身的表现非 常类似
临床医生要考虑到此病的可能，在下述 情况下可考虑停药观察
病情稳定 诊断明确 严密观察
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凡事均有局限
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Miscellaneous Neoplasms
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国内报道成人FUO病因
感染性疾病 结缔组织病
1湖南 （102例）
51%
19.6％
2重庆 （184例）
54.3% （结核30％）
10.3％
3上海 （168例）
54.8%
15.5％
4北京PUMCH （110例）
5北京PUMCH （449例）
52.7％
56.8％
后好转，停用后加重？ LA（+）
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Case 1（Con’t）重要发现
诊断明确为播散性分枝杆菌感染 脑膜炎 心内膜炎 ARDS？
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例1给我们的启示
部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌
结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，感染高度怀疑者； 多系统受累病因不明者
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ29
例5带给我们的启示
表面现象有时是假象
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FUO有时靠停药， 而不是加药来解决
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病例举例（6）
F28，因发热2月于2006- 我院：
12-20日住我院。 Tmax38℃。 院外：
血培养：马肠链球菌。 TEE：右室赘生物形成
（7×8mm）。 予PNG ，丁卡，IV。
Hb120g/dl，WBC 8.51×109/L， PLT244×109/L
致热原
可以是外源性的,也可是内源性的
可以是感染性的,也可为非感染性的
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不明原因发热(FUO)的概念
体温多次>38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常
规实验室检查后病因仍未明。
Petersdorf and Beeson (1961)
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发热是机体免疫机制的一部分，只是一 个症状medical sign，不是病因诊断
血常规正常， EST51mm/h， CRP15mg/l 2008-7再次行手术， 术后病理：（鼻腔、鼻窦） 慢性鼻炎及鼻息肉。
术后发热，T40℃，行鼻腔坏 死物质病理；炎性渗出物及 念珠菌感染。
2008-9再行手术。
术后1月后出现左鼻背肿胀、 •术后病理：疼痛、间断发热（T38℃）。
（鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(＋+)、CD68(+)，NK（＋），vimt（＋）。